影響腦大動脈急性閉塞血管內再通遠期療效的因素探討

王 穎，單婉瑩，胡 挺，張仁良

0 引 言

降低急性腦卒中發病率、改善其預后及預防復發始終是臨床和基礎研究的焦點。多項臨床研究證實時間窗內血管內再通治療可顯著改善急性大動脈閉塞所致缺血性卒中的預后[1-5]?，F血管內再通治療已廣泛應用于臨床，但仍有不少再通良好的患者預后不佳，即所謂的無效再通，其確切機制尚待研究。

缺血性卒中急性期常伴隨血壓增高[6]、血糖增高以及水電解質紊亂，從而導致繼發性腦損傷而加重病情。目前關于卒中急性期血壓及電解質紊亂與預后之間的關系的報道較多，但結論不一致；對于血管內再通治療患者術前血壓爭議頗多[7-8]。

腦梗死早期代償性血壓增高，臨床并不建議積極處理，除非采取溶栓治療或血管內再通治療。對腦大血管閉塞血管內再通治療的患者而言，嚴格的血壓控制是預防高灌注及再通后出血的關鍵。急性心腦血管疾病患者內環境穩定直接影響其預后，既往研究認為血鉀可以用于心腦血管梗死預后的預測[9]。然而目前尚缺乏術前血壓及血電解質對血管內成功再通患者遠期預后評估的相關研究。本研究旨在觀察影響腦大動脈急性閉塞血管內再通遠期療效的因素。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年1月至2016年12月間南京軍區南京總醫院神經內科收治的行急診血管內再通治療的腦大動脈急性閉塞患者，篩選符合研究條件的患者55例。入組標準：①年齡>18歲；②數字剪影血管造影 (DSA)證實急性腦大動脈閉塞；③發病6 h內開始且8 h內完成血管內再通治療(球擴、支架或取栓治療)、改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)達2b/3級；④術前血壓、血糖及電解質等資料完整。排除標準：①術后繼發出血或再閉塞；②超時間窗或8 h內未成功再通者；③術前靜脈溶栓患者；④資料不全或失訪；⑤因腫瘤等非相關疾病死亡的患者。

1.2方法采集患者的年齡及性別等基線資料，記錄入院時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、高血壓、糖尿病、房顫、卒中史、責任血管再通時間和殘余狹窄程度、置入支架數、取栓次數、術前電解質和血壓等臨床影響因素指標。90 d改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale, MRS)評分0～1分定義為遠期預后良好，MRS>1分為預后不良，分析上述相關指標與遠期功能預后的關系。

2 結 果

2.1一般資料55例患者中，男44例，女11例，平均年齡62.05歲，平均入院NIHSS 評分12.36分。前循環患者41例(75.54%)，后循環患者9例(16.36%)，累及前后循環者5例(9.09%)。預后良好15例(27.27%)，預后不良40例(72.73%)。術后mTICI分級達3級者中，預后良好組11例(73.33%)，預后不良組27例(67.50%)?；颊呔鶡o腎臟方面的疾病，高血壓患者39例(70.91%)，其中預后良好組9例(60.00%)，預后不良組30例(75.00%)，均未使用利尿劑型降壓藥。2型糖尿病患者20例(36.36%)，均預后不良。入院NIHSS評分、血鉀及術前收縮壓與遠期功能預后相關(P<0.05)。見表1。

2.2遠期預后采用二元logistic回歸方法分析入院NIHSS評分、血鉀及術前收縮壓對急性腦大血管閉塞血管內再通治療成功患者預后的影響，結果提示低血鉀及術前高收縮壓是預后不良的危險因素，見表2。在遠期預后預測ROC曲線分析中，血鉀截斷值3.91 mmol/L，ROC曲線下面積0.692 (95%CI: 0.553～0.809)，敏感性70.0%，特異性60.0%，見圖1。術前收縮壓截斷值150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ROC曲線下面積0.705(95%CI: 0.567～0.820)，敏感性45.0%，特異性為93.3%，見圖2。

表155例腦大動脈急性閉塞血管內再通預后良好與預后不良患者基線資料比較

因素預后良好組(n=15)預后不良組(n=40)P值年齡[M(IQR)，歲]59(20．30)61．50(17．50)0．273性別(男)[n(%)]14(93．33)30(75．00)0．134再通時間[M(IQR)，min]331．50(70．30)335(65．50)0．436置入支架數[M(IQR)]0(0．30)0(1)0．145取栓次數[M(IQR)]1．83(1)1(1)0．855入院NIHSS評分[M(IQR)，分]11．50(6．80)18．01(13．30)0．004減輕狹窄率[M(IQR)，%]100(42．50)100(20．90)0．429高血壓病史[n(%)]9(60．00)30(75．00)0．233糖尿病病史[n(%)]020(50．00)0．195卒中史[n(%)]001房顫史[n(%)]3(20．00)9(22．50)0．9急診血生化[M(IQR)，mmol/L] 鉀離子4．05(0．40)3．90(0．40)0．029 鈣離子2．29(0．10)2．30(0．10)0．923 鈉離子139．65(2．80)139．80(2．60)0．615 氯離子103．00(3．00)101．57(4．00)0．621 鎂離子0．86(0．10)0．81(0．02)0．145 磷離子1．25(0．30)1．18(0．20)0．364血糖[M(IQR)，mmol/L]6．60(1．50)7．55(2．10)0．114急診血壓[M(IQR)，mmHg] 收縮壓131．50(31)150．00(21)0．02 舒張壓80．00(15．80)80．00(15．80)0．21M：中位數；IQR：四分位數間距

表255例腦大動脈急性閉塞血管內再通患者預后的多因素二元logistic回歸分析

因素OR值95%CIP值入院NIHSS評分1．1371．021～1．2660．019鉀離子0．0460．003～0．6250．021收縮壓1．0481．006～1．0910．024

圖1 腦大動脈急性閉塞血管內再通患者血鉀濃度與預后的ROC曲線

圖2 腦大動脈急性閉塞血管內再通患者術前收縮壓與預后的ROC曲線

3 討 論

球囊擴張、機械取栓和支架置入是目前常用的血管內再通治療手段，術后血管再通程度直接影響急性腦血管閉塞患者的預后[1-5]。急診取栓五項大型臨床研究的Meta分析結果顯示，急診取栓的血管再通率高達71%，而90 d MRS>2的患者占54%，死亡率15.3%[11]，由此可見閉塞血管成功再通只是獲得良好預后的基礎。目前認為無效再通是造成許多血管成功再通患者預后不良的原因，但導致無效再通的機制有待進一步研究。

缺血半暗帶的存在是血管內再通治療獲得良好預后的基礎[1-2]，75%～80%的急性缺血性卒中患者發病24h內血壓增高[10]，目前認為是代償性升高以提高腦灌注壓，挽救缺血半暗帶腦組織。研究表明76.5%的急性卒中存在不同程度的應激反應，電解質紊亂是急性卒中應激反應的常見表現，可能與水電解質平衡調節激素的分泌相關，以低鉀、低鈉和低氯多見,低鈣少見[7]。半暗帶區內神經元處于膜泵衰竭的邊緣，其所處微環境內鈉鉀離子濃度變化可破壞脆弱的神經元內外離子平衡，促使半暗帶區腦組織壞死，導致再通無效。

超時間窗、術前未行靜脈溶栓、高基線NIHSS與90 d預后不良相關已被大量研究證實[12-13]。本研究在篩選入組患者時，排除了時間窗及術前靜脈溶栓對患者預后的影響，我們按常規將90 d mRS 0～1分定義為預后良好，據此將血管內再通成功(mTICI 2b/3級)的患者分為預后良好組和預后不良組，同時統計了患者自發病至再通成功的時間(P=0.436)排除了時間窗對預后的影響。采用多因素logistic回歸分析術前血鉀、收縮壓以及基線NIHSS評分等與患者90 d預后的關系，結果表明除高基線NIHSS這已證實的因素外，術前收縮壓>150 mmHg及發病6 h內血鉀≤3.91 mmol/L是患者遠期功能預后不良的獨立危險因素(P=0.021)，據此我們推測血鉀偏低以及血壓偏高可能與無效再通有關。

大量研究表明血鉀與血壓相關。高鉀飲食可使自發性高血壓腦卒中易感大鼠的血壓顯著降低，死亡率減少2%[14]；高鉀飲食喂養的大鼠，腦梗死面積顯著減少，且心腦血管結構改善明顯，尤其是大腦中動脈，其外徑有所增加[15]。INTERSALT試驗是目前針對攝入鉀與血壓關系的最大的臨床研究(52個中心，10 000名以上的患者)，結果表明尿排鉀量與血壓呈負相關[9]。2016年一項隊列研究表明鉀攝入量高的人群卒中風險顯著降低，鉀日攝入量3.5 g的人群卒中的風險最低[16]。本研究結果顯示血鉀≤3.91 mmol/L與術前收縮壓>150 mmHg均為血管內再通治療成功患者遠期預后不良的獨立危險因素，因此不排除血鉀通過血壓而對患者預后產生影響。

本研究在排除了時間窗及術前靜脈溶栓對患者預后的影響下，發現發病6 h內血鉀≤3.91 mmol/L及術前收縮壓>150 mmHg是急性腦大血管閉塞血管內再通治療成功的急性卒中患者90 d不良預后獨立相關，建議臨床重視急性卒中患者的術前血壓控制及補鉀治療。由于是回顧性研究，且入組病例數偏少，可能造成實驗結果的偏倚，尚需要大樣本數據進一步驗證。

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