2006和2011年中國東部農村急性心肌梗死患者早期氯吡格雷的應用研究*

劉佳敏，張麗華，胡爽，霍西茜，余苑，王秀玲，孫穎，蔣立新

（中國醫學科學院阜外醫院，北京 100037）

隨著經濟發展和生活方式的變化，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，且農村患者死亡率高于城市（2014年城市為55.32/10萬，農村為68.60/10萬）[1-2]。大規模臨床實踐證實急性心肌梗死患者發病24 h內應用氯吡格雷可降低死亡和主要心血管病事件[3-5]。因此國內外指南一致推薦AMI患者院內早期應用氯吡格雷[6-11]。我國東部農村人口眾多﹑經濟及醫療投入好于其他農村區域，但心肌梗死死亡率仍高于城市[12]。目前缺少具有東部農村地區代表性的AMI住院患者氯吡格雷早期應用情況及其影響因素數據。因此，本文利用2006和2011年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫療結果評價和臨床轉化研究-回顧性急性心肌梗死研究（以下簡稱China PEACE回顧性AMI研究）的數據，描述東部農村地區2006和2011年AMI住院患者早期氯吡格雷的使用情況；分析影響院內早期氯吡格雷使用的因素，以期為優化我國東部農村地區AMI患者早期氯吡格雷應用，提供醫療質量改善靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

China PEACE回顧性AMI研究的研究設計方案已于前期發表[13]。簡言之，通過采用兩階段隨機抽樣設計，獲取2001﹑2006和2011年具有全國和區域代表性的AMI樣本。第一階段通過簡單隨機抽樣，獲取5個區域（東部農村﹑中部農村﹑西部農村﹑東部城市及中西部城市）中具有代表性協作醫院（農村地區的中心醫院和城市地區的最高級別醫院）。選取32家具有東部農村地區代表性的協作醫院參與本研究。第二階段通過系統隨機抽樣，獲取上述醫院中2001﹑2006和2011年AMI住院病歷。根據國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx）檢索AMI住院病歷，對于無ICD編碼的醫院，則通過出院診斷的關鍵詞進行檢索。為確保研究數據的可靠性，本研究采用中心性病歷信息提取，以及統一的數據定義和標準，并對提取數據隨機抽取5%進行復核，以確保準確率＞98%。國家心血管病中心倫理委員會批準了China PEACE回顧性AMI研究。除5家協作醫院根據當地倫理委員會的要求，獲得其各自倫理委員會批準外，其他協作醫院均承認中心倫理委員會的審批意見。

1.2 排除標準

2006和2011年東部農村醫院確診為AMI的住院患者被納入該研究（因為氯吡格雷于2001年8月在中國正式批準使用，因此研究首先排除了2001年AMI患者）。本研究通過出院診斷確定AMI診斷，若出院診斷不明確，由協調中心的心臟科醫生通過查閱住院記錄和心電圖確診。為獲得適宜住院早期使用氯吡格雷的理想人群，本研究的進一步排除標準為：①外院轉入的患者，因這些患者在外院可能已接受早期氯吡格雷治療，但難以準確獲取治療信息；②入院24 h內出院的患者，因為這些患者可能沒有機會接受氯吡格雷治療；③有氯吡格雷過敏﹑入院時合并活動性出血﹑出血性腦卒中病史及醫生記錄的任何氯吡格雷使用禁忌證。

1.3 數據收集及研究變量

研究數據全部來自病歷記錄，包括患者人口學特征﹑既往病史﹑心血管病危險因素﹑臨床特征﹑心梗類型及再灌注治療策略等（見表1）。本研究中，院內早期使用氯吡格雷定義為入院24 h內初次使用氯吡格雷（根據醫囑記錄信息進行判定）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SAS 9.2統計學軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率表示，比較用χ2檢驗；將早期服用氯吡格雷作為因變量，將各個因素作為自變量，同時考慮到同一醫院患者之間的某種同質性，建立多水平Logistics回歸模型，變量篩選采用將全部因素同時放入模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象

32家東部農村協作醫院中（27家二級醫院，5家三級醫院）參加本研究，獲得2006和2011年AMI住院病歷2 752份。排除轉入﹑24 h內轉出﹑出院﹑死亡及氯吡格雷禁忌證者病歷共417份，最終入選適宜早期氯吡格雷治療的患者2 335例，其中2006和2011年適宜患者數分別為879和1 456例。見附圖。

2.2 早期服用氯吡格雷AMI患者的基線特征比較

AMI患者年齡25～96歲，平均（66.7±12.2）歲，女性患者占33.1%。10.4%的患者有心肌梗死病史。服用氯吡格雷患者在性別﹑高血壓﹑血脂異常﹑吸煙﹑經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）﹑胸部不適﹑入院年份及再灌注治療策略等比較，差異有統計學意義（P＜0.05），相反，兩者在年齡﹑糖尿病﹑心肌梗死﹑缺血性卒中﹑心源性休克﹑收縮壓（systolic blood pressure, SBP）≥180 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）≥110 mmHg及心肌梗死類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.3 住院早期氯吡格雷應用情況及影響因素分析

2006年住院早期氯吡格雷應用率為32.0%，2011年為69.0%，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=304.195，P=0.000），2011年較2006年上升。

附圖 研究對象入選流程

表1 早期服用氯吡格雷的AMI患者基線特征比較 例（%）

采用非條件多水平Logistic回歸分析影響早期氯吡格雷使用因素。將早期服用氯吡格雷作為因變量，考慮到同一醫院的患者在生活環境﹑社會經濟特征及醫療條件等方面具有某些同質性，采用兩水平（醫院水平和患者水平）Logistic回歸模型進行影響因素分析，將15個自變量同時納入模型，包括：人口學特征﹑心血管病危險因素﹑疾病史﹑入院時臨床特征﹑血壓﹑心肌梗死類型﹑再灌注治療策略及入院年份。多因素Logistic回歸分析顯示，部分因素與住院早期氯吡格雷應用相關。血脂異常和高血壓患者更容易接受早期氯吡格雷治療=2.30（95%CI：1.03，5.14）和=1.44（95%CI：1.14，1.81）]。既往行PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未行PCI患者=3.44（95%CI：1.65，7.16）]，入院有胸部不適患者的早期氯吡格雷應用率高于無胸部癥狀者（95%CI：1.53，3.18）]；院內行直接PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未接受直接PCI治療患者（95%CI：1.39，10.46）]。相反，女性患者早期氯吡格雷使用率低于男性患者=0.67（95%CI：0.52，0.87）]。見表2。

表2 影響東部農村AMI患者早期氯吡格雷應用的多因素方差分析

3 討論

本研究首次利用中國東部農村區域代表性樣本，研究結果顯示2006和2011年東部農村AMI住院患者早期氯吡格雷使用率顯著提高，盡管如此，在2011年仍有近1/3患者未能接受早期氯吡格雷治療。根據本研究結果確定質量改善靶點，將有助于優化氯吡格雷在AMI患者中的早期應用和改善患者預后。

既往5年內東部農村地區AMI患者住院早期氯吡格雷使用率呈快速增長，可能與以下多方面因素有關。首先，AMI患者早期應用氯吡格雷獲益的循證醫學證據發布時間與本研究幾乎一致[3-5]。2005年研究證實AMI患者發病24 h內應用氯吡格雷可以降低不良心血管病事件發生率，且所有入選人群均來自我國[4]。鑒于此，我國于2007和2010年先后更新了中國非ST段抬高型心肌梗死治療指南和2010年ST段抬高型心肌梗死治療指南，兩指南均將AMI患者早期應用氯吡格雷作為IA類推薦[6-7]。上述循證醫學證據的出現及指南的推薦，將有助于早期氯吡格雷的應用。隨著我國醫改推進，新型農村合作醫療的覆蓋率自2006年以來有增長（從2006年80.7%增加至2011年97.5%），且自2004年我國已將氯吡格雷納入《基本醫療保險藥品目錄》，減少了患者的醫療費用，可進一步促進氯吡格雷的應用[14-16]。

雖然東部農村地區AMI患者早期氯吡格雷使用率有改善，但相較于我國城市區域（2011年約87%）仍有較大改善空間[17]。產生這種差異的原因可能與以下因素有關。首先，經濟因素可能是限制早期氯吡格雷使用的主要原因。我國城市居民人均年收入明顯高于農村。2015年中國統計年鑒報告顯示，2011年我國城市居民的人均年收入為23 979.2元，農村為9 833.1元（約27元/d），略高于一片氯吡格雷價格（約20元/片）。盡管醫保覆蓋率有提高，但醫保僅承擔部分氯吡格雷費用，因此，推測經濟負擔可能是限制氯吡格雷應用不足的1個重要因素[15]。其次，大部分城市醫院是三級醫院，擁有更多及時了解循證醫學證據的心血管病?？漆t生，可對適宜人群及時早期應用氯吡格雷。因此，如何提高農村地區醫務人員的診療水平，合理利用有限的醫療資源，提高早期氯吡格雷的使用率，仍是醫療質量改善亟待關注的問題。

多因素分析發現某些患者特征與AMI患者住院早期氯吡格雷的應用相關。入院時合并胸部不適患者早期氯吡格雷使用率高于無胸部不適的患者，可能由于該部分患者癥狀典型，易被醫生較早識別治療，并及時給予規范治療。既往行PCI或者院內接受直接PCI的患者更易接受早期氯吡格雷治療，推測可能與更多心血管病?？漆t生參與此類患者早期診療策略，以及患者入院前可能正在服用氯吡格雷，醫生更易沿用之前的治療方式。之前評估其他藥物應用的研究曾有類似發現[18]。此外，合并血脂異常和高血壓的患者更易在早期應用氯吡格雷，可能與這些患者合并心血管病危險因素，醫生對其更重視有關。相反，女性患者氯吡格雷使用率低于男性。雖然本研究難以解釋上述發現原因，但提示女性患者需要特殊關注，并應作為質量改善靶點。

本研究仍存在某些局限性。首先，本回顧性研究數據來自病歷信息提取結果，其準確性依賴于病歷記錄。然而，統一的中心數據提取可確保信息的準確率＞98%。其次，可能某些患者對氯吡格雷不耐受或存在禁忌證，但未在病歷中記錄，可能會導致低估氯吡格雷的使用率。但以上原因均不能解釋約1/3患者未早期使用氯吡格雷。

綜上所述，2006和2011年我國東部農村醫院AMI住院患者早期氯吡格雷使用率大幅度上升，說明醫生對指南的依從性明顯提高。但2011年仍有近1/3患者未早期使用氯吡格雷，說明其改善空間仍然較大。如何合理應用有限醫療資源﹑優化東部農村地區早期氯吡格雷的應用，切實改善患者生存質量，仍是亟待解決的問題。

參 考 文 獻：

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