哮喘患者麻醉方案的可行性研究*

肖興鵬，賈一帆，趙博，左芳芳，余奇勁

（武漢大學人民醫院 麻醉科，湖北 武漢 430060）

在氣管插管全身麻醉（簡稱全麻）誘導期間，常規需要應用可誘發哮喘發作的阿片類鎮痛藥，且其藥物說明書中也明確標注慎用或者禁用于有支氣管哮喘病史或呼吸系統疾病的患者，但在臨床實際麻醉中阿片類鎮痛藥卻是常規麻醉必不可少的鎮痛藥，為避免這種矛盾現象，有效降低哮喘患者在全麻中哮喘發作，減少臨床醫療糾紛的發生，武漢大學人民醫院對50例并發支氣管哮喘的肺部病變患者使用無阿片類鎮痛藥全麻聯合硬膜外麻醉，探討預防術中哮喘發作的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2016年4月于本院擇期行開胸手術并伴有支氣管哮喘的肺部病變患者50例（肺癌41例﹑肺大泡9例），均為美國麻醉醫師協會分級Ⅱ﹑Ⅲ級患者。年齡30～65歲，體重46～72 kg，患者哮喘病程4～21年，平均（11.6±5.2）年，術前均給予吸氧﹑平喘﹑祛痰及解痙等治療以有效控制哮喘癥狀。所有患者均無明顯肝﹑腎及心臟等疾病，按照隨機數字表法分為對照組（采用常規氣管插管）和實驗組（采用無阿片類鎮痛藥全麻聯合硬膜外麻醉），每組25例。

1.2 麻醉方法

所有患者在術前30min肌內注射注阿托品0.5 mg和魯米那0.1 g，患者入室后連接監護儀后常規監測心電圖﹑腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）﹑平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）﹑心率（heart rate, HR）﹑脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）﹑ 氣 道峰壓（peak airway pressure, Ppeak）及呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2）。兩組患者麻醉前30min先靜脈注射甲基潑尼松龍（2 mg/kg）﹑繼而在20min內緩慢注射氨茶堿（1 mg/kg）。

實驗組患者先做T4～T5胸段硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置管3.5 cm，無誤入蛛網膜下腔及血管出血，注入1.6%利多卡因3 ml作為試驗量，間隔5min測試平面后追加1.2%利多卡因5～8 ml作為初量，麻醉平面上界控制在T2～T4左右。

兩組患者全麻方法：將待用的氣管導管均勻涂抹利多卡因凝膠后，靜脈注射全麻誘導用藥，依次為咪唑安定（0.05 mg/kg）﹑異丙酚（1～2 mg/kg）﹑帕瑞昔布鈉40 mg及順苯磺酸阿曲庫銨（0.25 mg/kg），吸入七氟烷到1.5 MAC，BIS值40～60。對照組追加舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，實驗組不用舒芬太尼，改為追加0.9%生理鹽水5 ml，然后完成氣管插管，使用Drager Primus多功能麻醉機，行間歇正壓通氣，潮氣量8 ml/kg﹑呼吸頻率12次/min﹑吸呼比1∶2。麻醉維持采用靜吸復合麻醉：七氟醚呼氣末濃度維持在1.0～2.0 MAC，靜脈持續微泵輸注異丙酚4.0 mg/（kg·h）﹑BIS值維持在40～60，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。對照組另外泵注瑞芬太尼6～8μg/（kg·h），實驗組按照常規硬膜外麻醉給藥。

1.3 監測指標

檢測兩組患者麻醉前（T0）﹑誘導后插管前（T1）﹑氣管插管即刻（T2）﹑插管后5min（T3）﹑清醒準備拔管時（T4）及拔管后5min（T5）時間點的BIS值﹑MAP﹑HR﹑SpO2﹑Ppeak及PETCO2等指標變化情況；兩組麻醉中哮喘發作例數（術中患者雙肺出現哮鳴音，氣道壓明顯升高，SpO2降低，PETCO2升高，判斷為哮喘發作，并進行處理）；記錄清醒后耐受氣管導管﹑清醒后切口疼痛﹑術后掙扎躁動﹑患者術后告知術中知曉及術后咽喉部疼痛不適等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 14.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析，計數資料以率表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的生命體征比較

兩組患者在 T0﹑T1﹑T2﹑T3﹑T4及 T5時間點測量的MAP﹑HR﹑SpO2﹑Ppeak﹑PETCO2及 BIS值比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MAP﹑HR﹑Ppeak及PETCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），不同時間點的SpO2﹑BIS比較，差異有統計學意義（F=100.390和1064.701，均P=0.000）；②兩組患者的MAP﹑HR﹑SpO2﹑PETCO2及BIS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者的Ppeak比較，差異有統計學意義（F=8.213，P=0.000），實驗組Ppeak比對照組低，相對有利于患者的肺通氣；③兩組患者MAP﹑HR﹑SpO2﹑PETCO2及BIS變化趨勢比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者Ppeak變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=10.169，P=0.000）。見表 1。

2.2 兩組患者術后其他觀察指標比較

兩組患者術中哮喘發作﹑清醒后能耐受氣管導管及清醒后切口疼痛比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在術后掙扎躁動﹑術后告知術中知曉及術后咽喉部疼痛不適比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者不同時間點的生命體征比較 （n =25，±s）

表1 兩組患者不同時間點的生命體征比較 （n =25，±s）

表2 兩組患者術后相關觀察指標的比較 [n =25，例（%）]

3 討論

支氣管哮喘實質上是一種反復發作﹑高敏的慢性氣道炎癥，臨床上較弱的氣道刺激就可能誘發氣道痙攣而發生呼氣性呼吸困難。手術期間，各種麻醉藥物及操作均可誘發氣管痙攣﹑哮喘發作，嚴重者可威脅到患者生命安全，因此麻醉過程中最重要的環節是盡量減少對氣道的激惹，例如使用面罩﹑吼罩或行區域阻止麻醉以減少或避免對氣道的刺激，其次在麻醉藥物選擇上也需要精心考慮。阿片類藥物是一種中樞性鎮痛藥，具有組胺釋放和/或直接刺激氣管黏膜的作用，同時也可使脊髓的興奮性增強，氣管平滑肌張力增加，從而誘發哮喘發作或加重哮喘癥狀，因此藥典中忌用或禁用于有呼吸系統疾病的患者，尤其有哮喘病史的患者[1-2]。

高位胸段硬膜外麻醉阻斷了軀體和交感神經的傳入沖動，打破了維持氣管持續性痙攣的惡性循環，使患者小氣道阻力降低，用力呼氣末容積（forced expiratory volume, FEV）和用力肺活量（forced vital capacity, FVC）麻醉后比麻醉前也略有升高，FEV/FVC比值明顯提高，對哮喘患者的呼吸功能有明顯改善，從而起到解除哮喘的作用[3-4]。同時硬膜外麻醉使得患者術后傷口疼痛減少，肺功能較快恢復并降低肺部并發癥，更有利于患者術后鎮痛﹑恢復等[5]。硬膜外麻醉中使用的局麻藥利多卡因吸收入血液后，對哮喘患者也具有顯著的影響，研究證實氣管插管和拔管前2～3min靜脈注射利多卡因l～1.5 ml/kg，可明顯舒張氣管平滑肌，有效降低支氣管痙攣的發生率，這與利多卡因一方面抑制細胞內鈣離子內流，另外也可抑制反射性支氣管痙攣有關[6-7]。

異丙酚可抑制麻醉誘導插管期的支氣管收縮，甚至可直接舒張支氣管，具有保護氣道的功效。研究提示大鼠哮喘發作后，支氣管肺泡灌洗液中一氧化氮（nitric oxide, NO）和內皮素（Endothelin, ET）水平增高，NO/ET降低，而利多卡因和異丙酚預先給藥能降低大鼠哮喘發作時NO﹑ET的水平和調節NO/ET的平衡，減少血液中內皮細胞計數，減輕支氣管和肺泡壁的增厚﹑炎癥細胞浸潤及黏液細胞的分泌，同時可降低氧自由基水平﹑減輕脂質過氧化反應，從而保護血管內皮細胞，并可逆轉其功能紊亂[8-9]。但是異丙酚對特異性過敏患者甚至正常人也有可能誘發組胺釋放而導致支氣管痙攣，過敏史患者應用異丙酚的支氣管痙攣發生率為15%，故應慎用[10-12]。在兩組患者的麻醉中，筆者同時使用了吸入性麻醉藥七氟烷，一方面七氟烷有明確的鎮痛效果，另一方面也有舒張氣管平滑肌，降低氣道阻力，減緩哮喘發作的作用。

本實驗結果中，對照組患者在T3時點氣道壓比實驗組患者升高，這可能與舒芬太尼誘發氣道痙攣有關，同時舒芬太尼具有良好的鎮痛作用，故而對照組患者能耐受導管人數較實驗組患者多，而導管表面涂抹利多卡因凝膠或術前告知插管后的不良反應并不能解釋該結果。

綜上所述，硬膜外麻醉聯合無阿片類鎮痛藥全麻對行開胸手術并伴有支氣管哮喘的肺部病變患者能獲得較好的臨床麻醉效果，也能降低哮喘的發生率，有良好的積極預防作用。

參 考 文 獻：

[1]楊寶峰. 藥理學[M]. 8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 155-165.

[2]韓傳寶, 周欽海, 孫培莉, 等. 哮喘患者圍術期麻醉管理[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013, 29(8): 820-822.

[3]陸惠元, 趙輝, 冷翠波, 等. 左旋布比卡因與布比卡因對高位胸段硬膜外阻滯乳腺手術麻醉效果以及對肺通氣功能的影響[J].中國醫藥, 2015, 10(1): 115-118.

[4]GAGNON P, BUSSIèRES J S, RIBEIRO F, et al. Influences of spinal anesthesia on exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med,2012, 186(7): 606-615.

[5]蔣大明, 王麗君, 魯振, 等. 不同濃度布比卡因胸段硬膜外阻滯對單肺通氣期間動脈氧合的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014,30(1): 1056-1058.

[6]SLATON R M, THOMAS R H, MBATHI J W. Evidence for therapeutic uses of nebulized lidocaine in the treatment of intractable cough and asthma[J]. Ann Pharmacother, 2013, 47(4):578-585.

[7]HAMILTON N D, HEGARTY M, CALDER A, et al. Does topical lidocaine before tracheal intubation attenuate airway responses in children? An observational audit[J]. Paediatr Anaesth, 2012, 22(4):345-350.

[8]林長賦, 魏霞, 張兵, 等. 利多卡因和異丙酚預先給藥對哮喘大鼠肺組織NO和內皮素水平的影響[J]. 中華麻醉學雜志, 2007,27(3): 252-255.

[9]鄒毅, 趙晶, 邢麗嬌, 等. 異丙酚對哮喘小鼠氣道高反應性和氣道炎癥的調節作用[J]. 中華麻醉學雜志, 2013, 33(3): 334-337.

[10]KOMASAWA N, NISHIHARA I, NISHIMURA W, et al.Treatment of ventilation failure after tracheal intubation due to asthma attack with high concentration sevoflurane[J]. Clin Anesth, 2017, 38(6): 970-971.

[11]RUSZKAI Z, BOKRéTáS G P, BARTHA P T. Sevoflurane therapy for life-threatening acute severe asthma: a case report[J].Can Anaesth, 2014, 61(10): 943-950.

[12]肖興鵬, 曾鳳華, 王鄂友. 全麻前告知蘇醒期不適感對患者蘇醒期配合程度的影響[J]. 現代醫學, 2013, 41(2): 99-101.