不同劑量右美托咪定對腦功能區腫瘤手術患者蘇醒質量的影響*

付葵

[武漢大學附屬同仁醫院（武漢市第三醫院） 麻醉科，湖北 武漢430060]

腦功能區手術患者蘇醒期間麻醉逐步變淺，吸痰﹑拔管操作及疼痛易導致不良應激反應，嚴重威脅患者健康及生命安全[1-2]。有研究報道，腦功能區腫瘤患者術后躁動發生率達31.4%，其中手術操作為其獨立危險因素[3-4]。躁動發生機制與蘇醒期間窒息程度密切相關[5-6]。右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是高選擇性α2受體激動劑，能使全身麻醉患者蘇醒期間血流動力學更穩定，且不延長恢復時間，不良反應發生率也大幅度降低[7-8]。Dex肌內注射生物利用度高﹑起效快﹑維持時間長，是方便有效的給藥途徑[9]。但有關Dex在腦功能區腫瘤手術患者蘇醒期肌內注射劑量的報道尚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月1日-2017年5月31日在武漢大學附屬同仁醫院行腦功能區手術的患者88例。其中，男性48例，女性40例；年齡24～56歲，平均（37.2±11.4）歲；體重52～79 kg，平均（59.5±6.8）kg；美國麻醉醫師協會（American Society Of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ或Ⅱ級。將患者分成Dexl組﹑Dex2組﹑Dex3組及對照組，每組22例。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者為當天首臺手術患者；所有納入患者或家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 近1個月內服用非甾體抗炎藥或糖皮質激素；嚴重代謝性疾病或肝腎功能異常；嚴重心律失常；術前1周內使用鎮靜藥物；既往患有神經肌肉系統疾病。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉誘導 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg﹑阿曲庫胺0.5～1.0 mg/kg﹑芬太尼2.0～3.0μg/kg﹑咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，面罩正壓通氣90 s后，氣管插管，調節呼吸參數，保持呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）40 ～ 45 mmHg。

1.3.2 麻醉維持 瑞芬太尼和阿曲庫銨均為0.2μg～ 0.3μg/（kgmin）﹑泵注丙泊酚 5～ 8 mg/（kg·h），血壓維持在±30%誘導前之間。手術結束前15min，Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組患者分別給予1.0﹑1.5和2.0μg/kg Dex三角肌肌內注射，給予對照組等量生理鹽水肌內注射。顱腔關閉后結束泵注瑞芬太尼和阿曲庫銨，術畢停止丙泊酚泵注。

1.4 觀察指標

觀察并記錄麻醉前（T0），給藥前（T1），給藥后5（T2）﹑10（T3）和 15min（T4），拔管時（T5），以及拔管后 5（T6）﹑15（T7）和 30min（T8）的舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）﹑有創動脈收縮壓（systolic blood pressure, SBP）﹑心率（heart rate, HR）和血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）。觀察記錄從手術結束到自主呼吸恢復﹑睜眼﹑拔管時的時間間隔。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）及Ramsay評分評估不同時刻（T6﹑T7﹑T8）疼痛﹑鎮靜狀態；放射免疫法測定不同時刻（T0﹑T1﹑T3﹑T5）外周靜脈血漿皮質醇（Cortisol, COR）水平。

不良反應發生包括惡心﹑躁動﹑心動過速（＞100次/min）﹑心動過緩（＜50次/min）﹑血壓升高（血壓升高＞麻醉前30%或＞160/95 mmHg）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組與對照組在性別﹑年齡﹑體重﹑術中出血量﹑手術時間及ASA分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血流動力學

2.2.1 SpO2Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在 T0﹑T1﹑T3﹑T5時的 SpO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SpO2有差別（F=3.681，P=0.031）；②各組的SpO2無差別（F=1.424，P=0.248）；③各組的SpO2變化趨勢無差別（F=0.686，P=0.507）。見表 2。

2.2.2 HR Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的HR比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR有差別（F=5.693，P=0.001），T3時間點最低；②各組的HR無差別（F=1.232，P=0.303）；③各組的HR變化趨勢無差別（F=1.613，P=0.207）。見表 2。

2.2.3 血壓 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的血壓比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的血壓無差別（F=0.446，P=0.642）；②各組的血壓無差別（F=1.438，P=0.245）；③各組的血壓變化趨勢無差別（F=0.984，P=0.380）。見表 2。

2.3 麻醉蘇醒時間

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在自主呼吸恢復時間﹑喚醒時間及拔管時間方面比較，經單因素方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，Dex1組﹑Dex2組與對照組在自主呼吸恢復時間﹑喚醒時間及拔管時間方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），僅Dex3組較對照組時間延長（P＜0.05）。見表 3。

表1 各組患者一般資料比較 （n =22）

表2 各組患者不同時間的血液動力學比較 （n =22，±s）

表2 各組患者不同時間的血液動力學比較 （n =22，±s）

SpO2/% 97.6±1.6 98.4±1.1 99.1±0.5 98.6±1.0 HR/（次 /min） 79.4±8.6 77.3±8.7 77.1±8.0 89.3±8.7 SBP/mmHg 132.4±10.1 129.5±9.3 131.2±10.6 147.9±9.3

表3 各組麻醉蘇醒時間比較 （n =22，min，±s）

表3 各組麻醉蘇醒時間比較 （n =22，min，±s）

Dex1 組 7.1±2.2 10.0±3.0 12.5±3.2 Dex2 組 7.1±2.5 10.3±3.2 13.1±3.3 Dex3 組 9.3±3.0 12.7±3.5 16.4±3.7對照組 7.4±2.8 9.4±3.1 12.5±3.4 F值 0.105 0.480 0.242

2.4 鎮靜、鎮痛評分

2.4.1 Ramsay評分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T6﹑T7﹑T8時的Ramsay評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Ramsay評分無差別（F=0.248，P=0.781）；②各組的Ramsay評分有差別（F=9.807，P=0.000），對照組最低，Dex3組最高；Dex組患者T6﹑T7時間點Ramsay評分較對照組高。③各組的Ramsay評分變化趨勢無差別（F=1.552，P=0.220）。見表 4。

2.4.2 VAS評分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T6﹑T7﹑T8時的VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS評分無差別（F=0.100，P=0.999）；②各組的VAS評分有差別（F=8.016，P=0.000）；Dex3組最低，對照組最高；Dex組患者T6﹑T7時間點VAS評分較對照組低。③各組的VAS評分變化趨勢無差別（F=5.867，P=0.521）。見表 4。

2.5 COR水平

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時的COR水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的COR水平有差別（F=5.994，P=0.004）；②各組的COR水平無差別（F=0.600，P=0.552）；③各組的COR水平變化趨勢無差別（F=0.199，P=0.820）。見表 5。

2.6 不良反應發生率

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對照組患者的躁動﹑血壓升高﹑心動過速發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組躁動﹑血壓升高﹑心動過速不良反應發生率高于Dex2組和Dex3組（P＜0.05）。各組惡心﹑心動過緩發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表4 各組患者不同時間的鎮靜、鎮痛評分比較 （n =22，分，±s）

表4 各組患者不同時間的鎮靜、鎮痛評分比較 （n =22，分，±s）

Ramsay評分 1.62±0.51 1.68±0.49 1.77±0.53

表5 各組患者不同時間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

表5 各組患者不同時間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

Dex1 組 130.4±18.4 120.4±15.6 113.5±14.6 140.8±15.7 Dex2 組 133.5±17.8 122.7±14.8 103.7±13.9 110.4±14.8 Dex3 組 127.4±19.2 121.6±15.3 100.8±14.2 107.6±18.5

表6 各組不良反應發生率比較 [n =22，例（%）]

3 討論

腦功能區腫瘤切除手術患者蘇醒時，因手術所致的中重度疼痛及插管和氣道內吸引等操作所致的刺激作用，致使患者產生較強烈的應激反應，導致出血﹑傷口裂開等嚴重的并發癥發生率升高，同時也對患者的生理功能及近遠期手術療效產生不良影響。Dex因其呼吸抑制較輕，以及獨特的鎮靜﹑鎮痛﹑抗交感作用，成為全身麻醉患者蘇醒期的理想鎮靜藥。

有報道稱全身麻醉手術結束前，靜脈單次輸注Dex能有效抑制吸痰及拔管等操作所導致的嚴重心血管反應，同時可降低躁動及嗆咳等的發生率，而且拔管時間和蘇醒時間不受影響[10]。國內相關研究揭示，全身麻醉下行甲狀腺手術的患者，給予小劑量Dex能夠有效抑制吸痰及拔管操作所導致的應激反應[11]。目前有關肌內注射Dex的研究較少，關于肌內注射最佳劑量的研究更少。國外有研究針對Dex不同給藥途徑的研究結果顯示，采用肌內注射的方式給藥能達到與靜脈輸注相似的生物利用度[12]，但該研究并未對肌內注射劑量進一步分析。

GROEBEN[13]和MASON等[14]研究發現，1μg/kg Dex肌內注射約需15min開始發揮鎮靜作用。因此，本研究采用術畢前15min進行Dex肌內注射，并以1μg/kg作為最低起始量。本研究結果顯示，Dex1組和對照組在蘇醒期間血壓升高﹑HR增快，躁動增多，說明導管留置及氣管拔管等刺激性操作對機體產生影響較大，嚴重時甚至可能危及生命[15]。Dex1組在拔管時SBP﹑DBP升高，但HR無明顯變化，拔管后鎮靜﹑鎮痛評分較對照組無差異，此時COR水平較對照組無差異，上述結果提示，術畢前肌內注射1μg/kg Dex對預防拔管時HR增加有一定作用，但血壓在該劑量作用下影響較小，因此，術畢前肌內注射1μg/kg Dex并不是穩定蘇醒期血流動力學及減少應激反應的理想劑量。

Dex3組拔管時SBP﹑DBP﹑HR低于對照組，但較麻醉前均無明顯變化，拔管后血壓﹑HR逐漸恢復至給藥后水平，躁動﹑血壓升高﹑心動過速的發生率較對照組降低，拔管時COR較T0時水平下降，低于對照組。上述結果提示，術畢前15min肌內注射1.5和2.0μg/kg Dex能有效地穩定患者蘇醒時的血流動力學，同時降低應激反應的發生率。Dex3組自主呼吸﹑喚醒及拔管時間較對照組延長，Dex3組拔管后30min鎮靜評分仍高于對照組，說明術前肌內注射2μg/kg Dex在效力方面也能有效地穩定血流動力學，但因作用劑量大導致安全性大幅度降低，而且自主呼吸和拔管時間延遲。本研究中，Dex2組不僅血流動力學較對照組更為穩定，而且應激反應在較大程度上得以緩解，不良反應事件的發生也減少，且Dex1組﹑Dex2組及對照組在蘇醒恢復時間方面無差異，拔管后SpO2無明顯變化。本研究結果顯示，肌內注射1.0～2.0μg/kg Dex能導致心動過緩，但發生率無差異，較大劑量肌內注射雖然會出現高血壓等并發癥，但是都能經處理后糾正。

綜上所述，術畢前15min肌內注射1.5μg/kg Dex能促使腦功能區手術患者蘇醒期的血流動力學更趨穩定，可減輕蘇醒期應激反應，能有效改善腦功能區手術患者的蘇醒質量。

參 考 文 獻：

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