MRI與關節鏡對痛風性膝關節炎的診斷比較

袁伶俐，徐斌，張躍，王高遠，徐文弟

（1.蚌埠醫學院第二附屬醫院 骨科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，安徽 合肥 230000）

隨著經濟的發展，人們的生活水平不斷的提高，痛風性關節炎患病率也越來越高[1]。一般認為痛風性關節炎以小關節發病為主，尤其以足第1跖趾關節發病多見，占發病部位的81.6%[2-4]。目前臨床工作中，膝關節痛風性關節炎發病率逐年增高，臨床有時會出現診斷為膝關節相關疾病在先，后經關節鏡探查及病理診斷明確診斷為膝關節痛風性關節炎的患者[5-8]。痛風性關節炎患者膝關節功能存在不同程度的障礙，活動范圍明顯受限，嚴重影響正常工作和生活[9-10]。PERE-RUIZ等[11]在2000年提出使用關節鏡治療痛風性關節炎，因其療效明顯，已得到廣泛認可。本研究采用MRI檢查圖像與膝關節關節鏡下圖像相結合，并經病理學檢查證實診斷痛風性關節炎，對MRI與關節鏡診斷治療痛風性關節炎的優缺點進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月-2015年8月于蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科及安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科就診的30例患者，均經病理明確診斷為膝關節痛風性關節炎。其中，男性24例，女性6例；年齡28～60歲，平均（40±5.6）歲；左膝18例，右膝12例；病程9個月～18年，平均9.2年；血尿酸251～938 mmol/L，平均（678±11.2）mmol/L。排除標準：①雙膝關節痛風性關節炎患者；②同側肢體足和踝關節嚴重損傷不能下床行走的患者；③膝關節痛風合并嚴重膝關節骨關節炎需膝關節置換的患者；④不能飲食控制和不能堅持口服藥物治療的患者；⑤腎功能嚴重損傷不能耐受手術的患者?；颊呔邢リP節紅腫熱痛和膝關節功能障礙。類風濕因子均為陰性。膝關節鏡手術選擇在膝關節痛風相對靜止期，術前查C反應蛋白﹑血沉及降鈣素原均為正常值。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者入院后，常規行膝關節MRI檢查。采用美國GE公司的HDXT1.5超導磁共振儀，應用膝關節專用線圈，患者采用平臥位。膝關節平掃序列及參數：①矢狀位。層厚4.0 mm，間距1.0 mm，視野范圍（field of view, FOV）18×18，質子密度（proton density, PD）壓脂，重復時間（Repetition, TR）2060，回波時間（echo time, TE）30，T1快速自旋回波系列（fast spin echo, FSE）：TR 2580，TE 12.8；②冠狀位。層厚4.0 mm，間距1.0 mm，PD壓脂，TR 2520，TE 34.1，FOV 171×7。T1FSE，TR 600，TE 12.9，FOV17×17 ；③橫斷位：層厚4.0 mm，間距2.0 mm，PD壓脂，TR 2160，TE 12.8，FOV 181×8。

1.2.2 膝關節鏡探查、清理及取材活檢術 患者采用全身麻醉或連硬外麻醉，麻醉效果產生后，取平臥位，術者采用坐位，患肢下垂與術者胸前，常規上止血帶（240～250 mmHg，90min），取膝關節前內側及前外側入路，必要時加用膝關節外上或內上入路。常規探查髕上囊﹑髕股關節﹑外側溝﹑內側溝﹑間室﹑髁間窩及外側間室。清理膝關節有痛風結晶沉積的滑膜﹑軟骨等組織。若發現有半月板損傷，采用半月板成形術。發現軟骨損傷明顯等離子電切后，行微骨折手術治療。術中刮除附著在關節組織的尿酸鹽結晶物質后以大量生理鹽水沖洗關節腔[12]。

術后詳細記錄膝關節鏡下痛風結晶造成的滑膜，軟骨等損傷情況，便于與膝關節MRI進行對比分析。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以率表示，比較用χ2或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后處理及愈后情況

患者術后抗炎補液，對癥支持處理，適度膝關節功能鍛煉。并注意患者圍手術期飲食情況的控制，以預防痛風在圍手術期的急性發作[13]。30例患者均得到了隨訪，隨訪時間3～10個月，平均（4.5±1.5）個月。除1例膝關節鏡術后第3天急性發作側膝關節紅腫﹑熱痛及痛風外，無并發癥的發生。膝關節術后3個月Lysholm評分為（93.62±4.93）分，Tegner運動水平評分為（4.36±1.21）分。膝關節鏡術后臨床療效滿意。按痛風結石形成的早晚，將30例患者分成兩組，無痛風石形成早期組12例，有痛風石形成中晚期組18例。對兩組患者行MRI及關節鏡，對關節腔和關節周圍情況進行比較。

2.2 膝關節痛風性關節炎早期MRI和關節鏡診斷患者分布

膝關節痛風性關節炎早期MRI和關節鏡診斷關節腔內關節積液﹑滑膜增厚﹑軟骨破壞及韌帶破壞的效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。膝關節痛風性關節炎早期MRI關節腔外骨髓水腫10例，周圍軟組織腫脹8例，而關節鏡下診斷均為0例。兩種方法比較，差異有統計學意義（P=0.001）。因關節鏡只能探查膝關節腔內情況，不能發現膝關節外側情況。MRI在膝關節痛風性關節炎膝關節周圍的病情診斷優于關節鏡檢查。見表1和附圖。

2.3 膝關節痛風性關節炎中晚期MRI和關節鏡診斷患者分布

膝關節痛風性關節炎中晚期MRI和關節鏡診斷關節腔內關節積液﹑滑膜增厚﹑軟骨破壞﹑韌帶破壞效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。膝關節痛風性關節炎中晚期MRI關節腔外骨髓水腫14例，周圍軟組織腫脹16例，關節腔外痛風石形成12例，而關節鏡內診斷均為0例。兩種方法比較，差異有統計學意義（P=0.002）。因關節鏡只能探查膝關節腔內情況，不能發現膝關節外側情況。MRI在膝關節痛風性關節炎膝關節周圍的病情診斷優于關節鏡檢查。見表2和附圖。

表1 膝關節痛風性關節炎早期MRI及關節鏡下關節腔內診斷情況比較 例

表2 膝關節痛風性關節炎中晚期MRI及關節鏡下關節腔內診斷情況比較 例

附圖 膝關節MRI和關節鏡術前、術中影像及術后病理組織學結果

3 討論

痛風是一種因嘌呤異常導致的全身性疾病，以高尿酸血癥和反復發作的急性痛風為臨床特點[14-15]。常見于中老年男性手足小關節，近年來如膝踝等大關節也不少見。目前國內外關于痛風的診斷，多采用美國風濕學會制定的標準[16]。至少要13項中的6項，或關節積液內找到尿酸鹽晶體或鏡下檢出痛風石內有尿酸鹽結晶時，即可明確診斷。膝關節痛風往往是在個別小關節病變后期出現，就診患者往往在明確診斷痛風后，出現膝關節癥狀。根據其臨床表現，分為4個階段：無癥狀期﹑急性關節炎期﹑間歇期及慢性期[17]。本研究患者均在關節鏡下找到關節腔積液內尿酸鹽晶體，并病理證實為膝關節痛風性關節炎。

病理學上尿酸鹽沉積于關節軟骨﹑周圍韌帶﹑滑膜及及皮下組織，產生異物反應，致周圍上皮﹑巨核細胞及分葉核細胞包裹形成具有痛風特征性結節-痛風結節[18]。痛風結節對鄰近骨質產生壓迫和侵蝕，早期出現線弧狀壓跡或小圓形骨質缺損，骨質受侵后骨質邊緣翹起，形成懸掛邊緣征[19]。尿酸鹽還可導致軟骨退變，破壞剝脫，血管翳形成，滑膜厚及周圍組織纖維化，導致關節間隙變窄或消失，最終導致關節強直，關節功能喪失。當痛風發生在跖（掌）骨遠端和趾（指）骨兩端可因壓迫而出現廣泛的向心性骨質吸收，呈現鉛筆狀畸形[20]。本研究患者中較典型的病理切片可見痛風結節形成，伴周圍有肉芽腫反應。

3.1 膝關節痛風的MRI表現

X射線是膝關節常用的影像學檢查方法。對中晚期膝關節病變如伴有明顯痛風結石﹑骨質破壞及關節畸形等可以提供可靠的診斷信息，而早期膝關節病變，提供信息有限，MRI對膝關節痛風診斷價值較大，對痛風石﹑骨質侵蝕等特征性改變有較高的敏感性[21-23]。MRI圖像具有良好的天然對比，與X射線和CT相比，能夠更清晰地顯示關節軟骨﹑關節囊內外側韌帶及骨髓等，能夠較好地呈現軟組織水腫，骨髓病變﹑肌肉﹑肌腱及韌帶等變性病理改變。膝關節痛風的影像學改變一般有以下幾種：①痛風石。痛風石是膝關節痛風的特征性表現。痛風結節的出現標志著病情進入中晚期，根據其位于骨內﹑骨外分成骨內組﹑鄰骨組﹑和骨外組[24]。也可根據是否存在于關節腔內分為關節內組和關節外兩組。痛風石多是較規則的結節狀，大小不等而變界較清楚。MRI對痛風結節內鈣化顯示不佳，但對非鈣化性小痛風結節顯示較好[25]。T1加權像（T1weighted imagw, T1WI）一般為低信號，T2加權像（T2weighted imagw, T2WI）可表現為低﹑等或高信號。MONU[26]等認為痛風的信號特點在T1WI上與其鈣化程度相關，鈣化程度越高信號越低。T2WI高信號可能與其中的蛋白成分有關，等或低信號可能與鈣化﹑纖維組織﹑晶體及含鐵血黃素等沉積有關[27]。胡亞彬[28]將痛風結節分成3個亞型：Ⅰ型長T1短T2信號，多見；Ⅱ型長T1長T2信號，多見；Ⅲ型短T1短T2信號，較少見。②骨質破壞。MRI是唯一能精確顯示骨髓水腫的無創檢查方法，MRI同樣對軟骨破壞顯示較佳，可顯示關節軟骨不規則變薄甚至消失，同時可發現膝關節間隙局部不規則變窄，呈現不對稱性，關節面骨質局部破壞處可見關節間隙較正常增寬。本研究骨髓水腫14例，軟骨腫脹16例，軟骨破壞與關節鏡下表現相一致。③軟組織表現。膝關節軟組織呈偏側腫脹，局部滑膜腫脹增厚輪廓模糊，鄰近肌腱肌肉界限不清，尤其在壓脂像上明顯，信號不均勻增高，關節周圍皮下組織腫脹﹑增厚。MRI也可發現關節腔外軟組織痛風石的存在。

3.2 膝關節痛風關節鏡下表現

關節鏡下，可直接觀察膝關節腔情況，了解滑膜增厚﹑痛風結節沉積及軟骨破壞等情況。關節鏡下滑膜絨毛形態﹑顏色及生長特征對單關節炎診斷有重要價值[29]。早期關節鏡下可見關節滑膜小顆粒狀沉積。中期可見大量絮狀﹑塊狀白色晶體廣泛沉積于滑膜﹑軟骨﹑交叉韌帶或半月板上。晚期可見關節軟骨有偏心性穿鑿樣骨質破壞及缺損，關節腔可見痛風石存在[30]。關節鏡下可見關節面白色結節沉積及滑膜增生，一般即可診斷關節痛風性關節炎[31]。

3.3 膝關節痛風性關節炎治療過程中MRI和膝關節鏡的優缺點

3.3.1 MRI 優點：①除觀察膝關節內結構外，還可以觀察膝關節關節腔周圍軟組織情況，包括骨髓﹑肌肉及韌帶等。膝關節鏡僅能觀察膝關節腔的情況；②可對膝關節病情進行評估。不同階段，滑膜增生﹑關節積液﹑軟骨破壞及骨髓水腫情況不同。出現痛風石則預示病情已進入中晚期；③檢查無創，給病人減少了痛苦，相對關節鏡檢查，患者可少做1次手術；④檢查費用低廉，經濟實用，而關節鏡手術費用昂貴；⑤為關節鏡手術提供影像學基礎。缺點：①不可直接觀察膝關節腔，只能通過信號的改變間接診斷。關節鏡可直接觀察痛風結晶的存在﹑軟骨破壞情況及關節腔內關節囊叉韌帶等情況；②不能像關節鏡檢查一樣，可以取病變組織，活檢明確診斷；③檢查僅僅是為診斷服務，關節鏡除直接診斷外，還可以行關節腔清理等手術治療，有膝關節痛風性關節炎治愈的可能。

3.3.2 膝關節關節鏡 優點：①直接觀察關節腔，了解膝關節內滑膜﹑韌帶半月板及軟骨等情況，直接明確；②可進行關節腔內清理等手術干預，切除增生的炎癥滑膜，特別是對有尿酸結晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應清除干凈，使膝關節痛風性關節炎治愈的可能；③取活檢組織明確診斷，有利于提高診斷準確性及治療效果[32]；④膝關節鏡因其創傷小﹑患者恢復快﹑易診斷等優點已被臨床醫師接受，并且取得了很好的臨床效果，得到了醫生和患者的好評[33-34]；⑤術中可使用大量生理鹽水沖洗關節腔，減少關節腔內炎癥介質數量，從而減輕炎癥反應[35]；⑥術中能夠在關節鏡下直接修復治療破損的軟骨以及骨面[36]；⑦關節鏡治療痛風性關節炎除能夠處理膝關節內相關疾病外，還能有效地防止口服藥物帶來的全身一系列不良反應，具內科保守治療達不到的好處，有利于促進患者的康復[37-38]。缺點：①具創傷性；②術后可能出現膝關節內感染﹑出血等并發癥的存在；③術后膝關節功能恢復需要一定康復時間；④膝關節手術費用昂貴。

在膝關節痛風性關節炎的診斷和治療過程中，膝關節MRI和膝關節鏡表現各有優缺點。MRI與膝關節鏡對痛風性膝關節炎關節腔內相關病情診斷無明顯差別，而膝關節腔外病情的診斷MRI優于關節鏡。在膝關節鏡手術過程中，可以相互促進﹑互為借鑒。膝關節MRI為膝關節鏡手術提供影像學的依據，關節鏡手術過程中能夠證實膝關節MRI影像學診斷，同樣也能補充影像學的診斷。兩者充分結合能夠使痛風性膝關節炎診斷和治療取得更好的效果。

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