疼痛評估在加速康復外科中的應用

馬紅超，朱卉娟

（南方醫科大學附屬珠江醫院普通外科，廣東 廣州 510280）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月我科進行ERAS手術治療的結、直腸患者78例作為研究對象，男性49例，女性29例；年齡32～68歲，平均53.2歲；結腸手術52，直腸手術26例。取同期相同性別、年齡段相同部位的傳統腹腔鏡手術患者作為對照組進行分組研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理

對照組通過常規護理，包括對癥治療和護理，健康知識宣教、病情監測、告知術后注意事項和護理等。

1.2.2 觀察組護理

在手術前對病人進行訪視和心理護理，訪視時詳細地講解術后注意事項，術后疼痛的原因，術后6小時即可下床活動以及早期下床的重要意義，疼痛護理評估方法，疼痛緩解及加重的因素，多模式鎮痛的方法和可能出現的副作用。強調術后疼痛的一過性特征，消除患者對術后疼痛的顧慮，盡早下床活動。使其有一定的心理預期和準備，消除病人的緊張、焦慮、恐懼心理。

1.2.3 疼痛評估工具的選擇

①詞語描述量表(VDS)：VDS無痛0分，輕度痛1～2分（可忍受能正常生活和睡眠），中度痛3～4分（輕度影響睡眠，需要使用止痛藥），重度疼痛5～6分（影響睡眠需使用麻醉止痛劑），極度痛7～8分（影響睡眠并伴有其他癥狀），無法忍受的疼痛9～10分（嚴重影響睡眠伴有其他癥狀或被動體位）；②修訂版的面部表情疼痛量表（FPS-R）：FPS-R：用六種面部表情從微笑、 悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達疼痛程度。此法適用于兒童、認知障礙、文化成度比價低、語言表達能力有限的患者；③數字評定量表（NRS）：NRS用0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。根據患者喜好選擇一種疼痛評估工具，始終使用該評估工具對患者進行疼痛強度評估。

1.3 術后疼痛評估的時機

①患者主訴或發生疼痛時隨時評估；②患者術后疼痛評分超過3分，或者接受疼痛治療（包括口服、注射、鎮痛泵等），每6h評估1次疼痛（患者清醒時）；③患者手術當日每6h評估疼痛1次，術后第1～3日每日至少評估疼痛2次，術后第4～7日每日至少評估疼痛1次；④使用鎮痛藥前、用藥后30～60min均需評估疼痛。

1.4 評估內容

疼痛評估內容：疼痛加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素；疼痛性質(Quality)：疼痛性質分為刺痛、隱痛、絞痛、鈍痛、脹痛、燒灼痛、搏動性痛、刀割樣痛、撕裂樣痛等；疼痛部位(Region ) ：由患者說出或指出疼痛部位，如疼痛地圖；疼痛嚴重度( Severity)：使用VDS 、NRS或FPS-R由患者說出或指出疼痛強度，疼痛發生時間、頻率及持續時間。

1.5 疼痛的處理

患者術后常規使用靜脈PCA，觀察組（ERAS）患者術后加用帕瑞昔布40 mg日2靜脈注射用于預防和減輕患者的術后活動痛，如疼痛強度≤3分者，采取非藥物干預措施，如幫助患者分散注意力心理疏導、調整體位等，如疼痛強度＞7分時加服西樂葆200 mg日3口服止痛。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13．0軟件進行數據統計分析，采用兩獨立樣本非參數檢驗，以前部分數據為第一組，后部分數據為第二組，評分結果計算如下。

2 結 果

患者術后常規使用靜脈PCA，通過觀察對比腹腔鏡組疼痛分值明顯高于ERAS組?！禘RAS結直腸》數據：72小時靜息痛p＞0.05無統計學意義，術后活動只有48時P=0.005，有統計學意義，靜息時疼痛評分為6小時疼痛評分中位數為M=2（0-5）分，12小時 M=1（0-3）分，24小時為 M=0（0-2）分，48小時為M=0（0-2）分，72小時為M=0（0-2）分；下床活動時的疼痛評分為6小時疼痛評分中位數為M=4（2-8）分，12小時為M=6（2-8）分，24小時為M=6（4-8）分，48小時為M=4（3-6）分，72小時為M=2（2-4）分?！陡骨荤R結直腸》數據：術后72小時靜息痛均p＜0.05有統計學意義，傳統腹腔鏡手術患者術后一般三天下床活動。術后72小時活動痛p＜0.05有統計學意義，靜息時疼痛評分為6小時疼痛評分中位數為M=4（2-6）分，12小時為M=4（2-7）分，24小時為M=4（2-8）分，48小時為M=4（2-7）分，72小時為M=3（1-6）分；下床活動時的疼痛評分中位數為72小時為M=8（6-10）分。ERSAS術后除常規使用帕瑞昔布止痛外，通過心理疏導、調整體位、分散注意力等措施能緩解疼痛的有9例，占11.5%；通過加服西樂葆止痛69例，占88.5%。具體疼痛評分見表1。

3 討 論

近年來術后鎮痛技術的提高，多模式鎮痛發的開展以及醫護人員對疼痛知識水平的提高，手術后患者的疼痛得到了充分的緩解和處理。

表1 結直腸手術后靜息痛和活動痛P值和中位數值表（n，%）

3.1 ERAS術后早期下床活動的重要性

研究表明術后病人不應該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應想方設法增加病人術后的活動，其中充分地止痛是早期下床活動的重要前提保證[1-3]。有薈萃分析研究表明，早期下床功能鍛煉可盡早恢復口服飲食減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發生率。

3.2 ERAS術后疼痛狀況分析

患者在ERAS術后安靜狀態下其疼痛對睡眠并不造成影響，病人麻醉清醒后6小時協助患者下床，活動疼痛是ERAS術后主要的應激因素之一，鼓勵病人盡快下床活動可盡早地恢復正常飲食，雖然活動時疼痛分值較高，但通過多模式鎮痛其疼痛以及醫護人員對病人疼痛的關心，使病人心情舒適，其疼痛強度得到了有效緩解，因此疼痛評估在疼痛的有效治療方面顯得尤為重要。

總之，在ERAS術后疼痛治療護理方面，評估是疼痛治療的第一步，準確及時的疼痛評估可以給臨床治療提供必要的指導和幫助，是疼痛治療必不可少的一步。疼痛護理評估單，能直觀、動態的反應患者術后靜息、活動時疼痛變化過程，同時對疼痛的治療和護理干預具有很好的指導作用，是快速康復中必不可卻的重要環節。

[1] 黎介壽.營養與加速康復外科[J].腸外與場內營養,2007,14(2):65-67.

[2] 黎介壽.江志偉.加速康復外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J].中華消化外科雜志,2015,14(1):22-24.

[3] Le wis SJ,EggerM,sylveser PA,et at. Early enteral feeding versus“nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of conlrolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.