以Miller金字塔原理為導向構建護理臨床實習評價指標體系的研究

譚麗英

(廣東省東莞市虎門醫院手術室，廣東 東莞 523900)

Miller金字塔理論是由美國醫學教育家Miller G E提出，最早被用來培養和評估醫學生標準化的臨床能力[1]。Miller金字塔理論認為臨床學習階段是由知識積累到臨床實踐技能的提升過程，該過程分為四個階段，第一層是專業理論知識(knowledge),第二層是應用能力(competence),第三層是操作表現(performance),第四層是真實環境中的實際工作表現(action)[2-3]。4個層級循序漸進，不可逾越且每一層能力的培養均為第四層鋪墊。

課題組采用便利抽樣法對48名有著10年以上護理臨床帶教經驗的老師進行半結構訪談，歸納臨床教學中現存較為突出的問題為：①護生在校學習理論、操作與臨床實踐存在半脫節。②本科護生理論基礎較扎實，但臨床實踐運用能力欠缺。③科室層面只關注本?？评碚撝R的輸入，?？撇僮鞯膶嵺`；醫院層面缺乏整體個人臨床能力的統籌規劃培養。④對于教學效果的評估仍停留在出科理論、操作考核，帶教老師評價等，缺乏科學、連貫系統性。結合以上現存問題，課題組以科學、系統的Miller金字塔理論為導向，從醫院層面統籌護生整個實習計劃，通過文獻回顧分析確立護理臨床實習評價指標體系草案，經過2輪德爾菲專家函詢構建了客觀、系統、可測、可行的護理臨床實習評價指標體系?，F報告如下。

1 研究方法及步驟

1.1成立研究小組：采取自愿原則從護理部層面挑選臨床護理帶教經驗在10年以上，且基礎學歷為本科及以上的帶教老師12人組建研究小組。其中女10人，男2人。主管護師8人，其中4人負責對臨床帶教老師進行半結構訪談，并對訪談資料進行整理歸類，4人負責檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed近10年臨床護理教育類相關文獻并對檢索結果進行系統的分析整理。副主任護師3人負責聯絡、組建專家小組，實施德爾菲專家函詢工作。護師1人(碩士)負責數據整理、運用統計學方法分析相關資料，確保本次研究結果的科學、有效性。

1.2擬定臨床護理教學評價指標體系草案：課題組檢索國內外大量相關文獻為理論基礎，參考具有較好信效度且得到護理同行一致認可的臨床護理教學評價指標(模式),如陳燕等構建的WPBA護理臨床實習評價模式[4]；章芳芳等構建的護理崗位培訓評價標準[5]；許瑩等構建的臨床護理教師教學質量評價指標體系[6]；鄭杏等構建的護理臨床教學質量評價體系[7]，結合48位臨床一線帶教專家半結構訪談結果，以Miller金字塔原理為導向構建護理臨床實習評價指標體系草案。包括第一層(專業理論知識)以理論試卷形式進行評價；第二層(應用能力)病理生理圖繪制、思維導圖問題分析；第三層(操作表現)以客觀結構化臨床考試模式(Objective structured clinical exmamination，OSCE)形式進行評價；第四層(真實臨床環境中的實際表現)以操作技能直接觀察(Direct Observation of Procedural Skills,DOPS)個案為基礎的討論(Case Based Discussion，CbD )以及迷你臨床評估演練(Mini-Clinical evaluation exercise,Mini-CEX)形式進行評價。初步擬定包括4個維度、7種考核形式、4種測評工具的臨床護理實習評價指標體系草案。

1.3方法

1.3.1Delphi法的實施：Delphi法是一種地理上相互分散的專家之間進行小組通訊，收集專家意見的方法[8]，現已經發展成為一種成熟的、公認的、應用廣泛的指標篩選方法[9]。本研究借助廣東省護理教育委員會平臺，邀請臨床護理教育專家25人組建專家函詢組，25名專家均來自廣東省內且為自愿參與。最終完成兩輪有效問卷的專家為23人，年齡(43.54±11.03)歲，從事護理教育工作年限(18.42±8.42)年，23名專家均為副高及以上職稱，大專學歷1人，本科學歷20人，研究生學歷2人。

1.3.2專家咨詢過程：專家咨詢表共分為 4維度：①介紹Miller金字塔原理、介紹草案中選取的OSCE、Mini-CEX、DOPS、CbD4種評價工具及其評價方式。②簡要介紹本次研究的背景、目的、意義，及本次篩選指標的標準(科學、客觀、可測、可行、循序漸進)；③發放《護理臨床評價指標體系草案》，采用Likert5點分級法對各項指標的重要性及可操作性進行賦分，1分代表最不重要(最不易)操作，5分代表最重要(最容易)操作。④邀請專家根據自己的教學經驗、學術造詣、評判準則對草案中的指標進行修改、增設、剔除及陳述其他相關意見。采用發放電子郵件及電話提醒、確認的方式進行兩輪專家函詢。

2 結果

2.1專家積極性：第一輪函詢發放咨詢問卷25份，回收25份，回收率為100%，25份咨詢問卷均填寫完整，填寫完整性為100%；8名專家提出剔除1項二級評價指標，占專家總數32%；12名專家提出修改14條評價細則，占專家總數48%。第二輪函詢發放咨詢問卷25份，回收23份，回收率為92%，23份咨詢問卷中1份填寫不完整，均空缺3項，專家填寫完整性為95.56%。以上結果表明參與研究的護理教育專家積極性較高。

2.2專家權威性：專家的權威性由專家的學術造詣、專家對問題的判讀依據及專家對咨詢問題的熟悉程度來判斷[10]。本次研究咨詢專家的權威值均>0.82。相關研究認為威值≥0.70時[11]，專家意見的可信度高。由此可見本次研究構建的護理臨床實習評價指標體系權威程度較高，具有可信性。

2.3專家意見的協調程度：見表1。

表1專家意見的協調程度

輪次層次變異系數(%)肯德爾和諧系數χ2值P值第一輪一級指標110.57037.6170.009二級指標80.41092.4980.007第二輪一級指標130.347144.7060.005二級指標 80.3675 783.9080.001

2.4護理臨床實習評價指標體系及各條目專家賦值：經過兩輪專家函詢最終確定護理臨床評價指標體系包括4個維度、5種考核形式、3種測評工具。剔除DOPS考核評價工具，因為部分專家認為DOPS與Mini-CEX存在考核評估重疊，張霞等指出DOPS與Mini-CEX考核評估形式可以相互替代[12]，亦可并行。課題小組考慮臨床護理教學評估的可操性、耗時性等因素，經討論、研究決定將DOPS考核評價工具及與之相關的9條評價細則予以剔除?？陀^結構化考試需要臨床教師編寫難度近似的護理病例，并進行標準化患者的培訓，在考核過程中一般設計5～7個考試站點，每個站點需要2名以上考核教師[13]。部分專家認為客觀結構化考核評價需要大量的人力、物力、時間支持，比較適用于技能競賽，而在臨床實際工作中可行性不高，建議以床邊綜合能力考核評價予以替代。床邊綜合能力考評隨機選取考生連續管床超過3 d的患者，在爭得患者同意后以病史匯報-床邊查體-護理評估-護理診斷-干預措施(與患者面對面的健康宣教形式體現)形式開展，減少了護理病例編寫、標準化患者培訓的過程，而亦能較好地體現臨床思維、思辨能力。課題小組經過深入的研究談論決定予以采納。見表2。

表2護理臨床實習評價指標體系及各條目專家賦值

一級評價指標評價工具二級評價指標重要性均數(x±s) 變異系數可操作性均數(x±s) 變異系數專業理論知識理論試卷基礎知識掌握4.53±0.320.0765.00±0.120.011運用知識分析問題能力4.90±0.280.0834.78±0.340.019應用能力病例生理圖繪制概念掌握4.67±0.240.0414.56±0.280.036病理生理變化呈現4.31±0.430.1454.81±0.320.142思維邏輯性4.71±0.890.1264.45±0.370.124思維縝密性4.56±0.340.1344.71±0.320.164檢索文獻能力4.40±0.360.1254.77±0.210.153思維導圖病例分析病史匯報4.71±0.220.1524.69±0.310.178運用理論知識解決實際問題能力4.56±0.450.1744.70±0.270.090“由果及因”臨床思維能力4.31±0.690.0784.51±0.410.151發散性思維能力4.61±0.310.0414.01±0.710.179問題推導思路4.61±0.360.0564.19±0.410.036輔助檢查結果辨識能力4.21±0.280.0124.01±0.980.016發現問題能力4.23±0.190.0564.49±0.980.041關鍵問題鎖定能力4.45±0.320.0124.51±0.920.018操作表現床邊綜合能力評估病史采集能力4.46±0.280.0174.31±0.190.031應急能力4.21±0.570.0214.71±0.680.041溝通能力4.56±0.310.0174.41±0.280.051評估觀察能力4.56±0.280.0144.51±0.010.032人文素養3.98±0.330.1044.04±0.710.056健康教育能力4.43±0.510.0894.61±0.890.078評估結果處置能力4.23±0.310.0714.39±0.410.041臨床思辨能力4.21±0.470.0313.89±0.210.121真實臨床環境中的實際表現DOSP操作準備4.78±0.190.0124.69±0.310.047操作評估4.56±0.250.0314.41±0.350.031感染控制技術4.21±0.370.0674.27±0.560.019操作后處置4.56±0.130.0314.71±0.210.031操作中警覺性4.09±0.560.1614.11±0.560.127專業素養3.79±0.710.1783.56±0.610.179整體表現4.21±0.560.0814.07±0.710.098CbD護理程序4.51±0.390.0674.71±0.280.076護理記錄4.12±0.510.0814.31±0.540.071效果評價4.38±0.220.0714.50±0.710.079

3 討論

3.1以科學、系統的Miller醫學教育理論為導向，構建以評督教、以評促學的臨床護理教學評估體系：Miller認為理論教學不能夠被替代，實踐教學應以理論教學為基礎，強調理論在真實環境中的應用。而目前護生所接受的學校教育強調理論基礎的夯實，技能則為機械、反復、目的單一的操作；醫院實習則要求真實環境中的實際表現。如何讓護生從Miller金子的1層有效銜接、過渡到金字塔4層，一直以來都是護理教學工作者不斷深入探討的問題。

在臨床帶教中筆者嘗試通過指導護生病理生理圖的繪制、思維導圖問題分析來搭建金字塔2層，通過床邊綜合能力評價來搭建金字塔3層，將學校教育與醫院教學進行銜接、過渡。在實施過程中筆者發現每個科室執行的力度、標準均不一致，帶教效果參差不齊。因此在本次研究中筆者從醫院層面進行統籌，并運用德爾菲專家函詢法構建具有科學、客觀、可測、可行、循序漸進的評價指標體系，旨在有效銜接、加速護生校學理論、操作向臨床思維、臨床技能轉換，促進教學互長。

3.2以宗旨為準則，德爾菲法的實施：Miller金字塔理論第4層真實環境中的實際表現，即基于工作場所的評估(Workplace Based Assessment WPBA):是一種以工作場所為基礎，評價醫學生/護生執業能力的評估模式。曹偉[14]在對英國畢業后醫學教育的現狀進行調研后，提出WPBA評估模式應主要包括Mini-CEX、DOPS、CbD 3種評價工具。

本次構建研究初期筆者嘗試將3種評價工具均用于Miller金字塔第4層的評價，但在實施德菲爾法中有專家提出DOPS與Mini-CEX存在考核評估重疊，是否有必要均予以保留的問題，課題組在查閱相關文獻的基礎上，開展了15例預評價試驗，最后經分析、討論決定予以剔除。OSCE目前被廣泛地應用于醫學生/護生的技能競賽，陳英等指出OSCE考試能夠客觀的評價護生綜合能力[15]，但是OSCE需要消耗大量的人力、物力、時間，綜合考慮本次評價指標體系構建宗旨的“可行性”，經課題組討論、研究決定予床邊綜合能力評價替代，兼顧評價指標的客觀性、可行性。

3.3所構建臨床護理評價指標體系的優勢及局限性：筆者在整理、分析了中國知網、萬方數據庫中檢索近10年臨床護理教育相關文獻，并結合48名臨床一線帶教老師半結構訪談結果來開展前期調研工作，以確保本次評價指標體系構建更貼合臨床實踐教學，努力讓學校教育與醫院教學以無縫隙形式對接。在德爾菲法的實施過程中筆者依托廣東省護理教育委員會平臺，形成的專家組具有較高的權威性及學術地位，且利于研究組與專家之間的溝通，但是由于全部專家均來自廣東省內，形成的評價指標可能帶有區域性，在參考借鑒時應考慮自身臨床護理教育特點。在評價指標體系構建過程中筆者一直本著科學、客觀、可測、可行、循序漸進的宗旨，并以此對評價指標草案進行了兩次較大的修訂，修訂后的評價指標體系能夠更好的貼近臨床護理教學工作。

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