超聲引導股神經置管在膝關節置換術后鎮痛的臨床觀察

賀方坤 徐華會 趙麗莎

【摘 要】目的：觀察超聲引導下連續股神經阻滯（CFNB）用于全膝關節置換術（TKA）后的鎮痛效果。方法：擬行單側全膝關節置換術患者80例，隨機均分為兩組。PCIA組患者術后持續靜脈輸注芬太尼鎮痛，PCNA組行超聲引導下羅哌卡因連續股神經阻滯，兩組均持續鎮痛96h。記錄靜息、持續被動運動（功能鍛煉）時的VAS評分、患肢主動關節屈曲角度、肌力分級、鎮靜程度和不良反應發生情況。結果：PCNA組患者術后8、12、24、48h、72h、96h靜息時和術后48h、72h、96h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于PCIA組（P<0.05或P<0.01）。PCNA組患者術后24、48h、72h、96h患肢主動關節屈曲角度明顯大于PCIA組（P<0.01）。結論：超聲引導下連續股神經阻滯用于TKA術后鎮痛效果良好，對肌力影響小，不良反應發生率低，是TKA術后較為理想的鎮痛方法。

【關鍵詞】超聲引導；股神經阻滯；膝關節置換術；鎮痛

【中圖分類號】R457.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后應早期進行主動和被動功能訓練，以最大限度地改善假體關節的功能。但術后有60%的患者因劇烈疼痛，30%的患者因中度疼痛，顯著降低了康復訓練的效果[1]。近年來，連續股神經阻滯用于TKA術后康復鎮痛漸成新的熱點，在實踐中，穿刺置管的定位直接影響神經阻滯鎮痛的效果。我們在超聲引導下連續股神經阻滯（CFNB）用于TKA術后鎮痛的效果良好，現報告如下。

一、資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ-IⅡ級行單側TKA患者80例，年齡52～74歲，體重37～92kg。排除標準：穿刺部位感染，非首次手術，神經疾病，不能正確理解VAS評分者?；颊呔幪栯S機分組，分為自控靜脈鎮痛組（PCIA組）和自控神經阻滯鎮痛組（PCNA組），每組40例。方法兩組患者均于L3～4間隙行腰-硬聯合麻醉，給予0.35%布比卡因等比重液2ml腰麻，然后置入硬膜外導管，麻醉平面控制在T10以下。在氣囊止血帶下，取膝關節前正中切口髕骨內側入路完成手術。術畢靜脈給予格拉司瓊3mg。術前，PCNA組患者仰臥，患肢外展且外旋15°，采用便攜式彩色二維超聲儀（Mi-croMAXX，索諾聲公司，美國），高頻線陣探頭（7～13MHz）行超聲引導。股神經阻滯時，在腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術，由大腿外側皮膚進針（16G硬膜外穿刺針），穿刺針沿超聲束掃描平面向內側與皮膚成30°～45°進針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經周圍擴散，即注入負荷量0.15%羅哌卡因15ml，通過“水分離”技術擴大股神經周圍間隙，置入硬膜外導管，導管在股神經周圍留置2～3cm，再次通過導管注入少量生理鹽水觀察擴散情況，如仍在神經周圍擴散，即固定導管，否則調整導管直至擴散滿意后固定。

兩組患者均于術后即刻接PCA電子鎮痛泵（CP-E200-II-F，浙江蘇嘉）。PCIA組鎮痛藥物配方：芬太尼2.0mg+格拉司瓊18mg+右美托咪定0.1mg加生理鹽水至200ml，負荷量芬太尼0.05mg，背景劑量2ml/h，PCA每次0.5ml，鎖定時間15min。PCNA組藥物配方：0.15%羅哌卡因200ml+右美托咪定0.1mg共200ml，負荷量15ml（術后接泵時注入），背景劑量4ml/h，PCA每次4ml，鎖定時間30min。兩組患者均于功能鍛煉前15min行PCA一次，持續鎮痛2d。鎮痛期間若患者的VAS評分大于5分，則加服塞來昔布200mg，緩解不佳者肌注哌替啶75mg。

觀察指標 （1）疼痛評分：隨訪并記錄患者術后4、8、12、24、48h、72h、96h靜息狀態VAS評分和術后48h、72h、96h功能鍛煉（持續被動運動）時的VAS評分。（2）康復指數：觀測術后12、24、48h、72h、96h患肢主動關節屈曲角度。（3）肌力分級：記錄各時間點患肢股四頭肌肌力：0級，完全癱瘓；1級，可收縮；2級，不能抗重力；3級，抗重力不抗阻力；4級，可抗弱阻力；5級，正常。（4）Ramsay鎮靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡能聽從指令；4分，睡眠狀態、可喚醒；5分，不易喚醒；6分，深睡狀態、不可喚醒。1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。（5）不良反應：包括尿潴留、SpO2<90%、惡心、嘔吐、以及加用鎮痛藥情況。（6）鎮痛結束4周后，電話隨訪所有患者，詢問有無下肢感覺、運動障礙，置管部位有無感染。

統計分析 采用SPSS17.0統計軟件分析，數據以均數 表示，計量資料配對 檢驗，以 為差異有統計學意義。

結果

兩組患者年齡、性別構成、體重、手術時間等差異無統計學意義。超聲引導下股神經穿刺置管注射局麻藥后：硬膜外導管沿股神經橫向置入，且導管頭端緊貼其表面，局麻藥液分布于股神經周圍（圖1）。

術后8、12、24、48h、72h、96hPCNA組患者靜息狀態VAS評分明顯低于PCIA組（P<0.05或P<0.01）（表1）。功能鍛煉時的VAS評分PCIA組為（5.69±2.46）分，明顯高于PCNA組的（2.73±0.51）分（P<0.01）。

術后24、48h、72h、96hPCNA組患肢主動關節屈曲角度明顯大于PCIA組（P<0.01）（表2）。兩組患者術后各時點肌力差異無統計學意義，除術后4h外其余各時點肌力均達到3級。

PCNA組術后惡心、鎮靜過度和加用鎮痛藥例數少于PCIA組（P<0.05）（表3）。術后4周隨訪所有患者，未出現置管部位感染及患肢感覺運動障礙。

討論

TKA是目前治療骨性膝關節疾病的重要手段，由于手術創傷較大，易致術后發生劇痛而影響其功能鍛煉，進而影響手術療效。術后患者在完善鎮痛下，早期行康復訓練可以使患側膝關節功能易恢復，對防止術后粘連，縮短術后恢復時間，減少因長期臥床而產生的心血管及肺部并發癥有積極意義[2]。靜脈鎮痛可使患者出現低血壓、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等。硬膜外鎮痛效果確切，全身副作用較少，但會出現低血壓及尿潴留等副作用，尤其不適用于老年男性患者。為預防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞[3]，術后需應用抗凝藥物，有增加硬膜外血腫的可能性，限制了硬膜外鎮痛的臨床使用。

TKA后患者疼痛（特別是運動時疼痛）大部分因股四頭肌痙攣所致[5]，而膝關節由多神經支配，股神經阻滯對術后鎮痛可起到關鍵作用[8]。近年來，CFNB用于TKA術后鎮痛逐漸增多，其阻滯鎮痛成功的關鍵是確保局麻藥在神經周圍充分擴散。有研究表明，在超聲引導下行外周神經阻滯和置管用于骨科術后鎮痛，具有便捷、可靠、安全的優勢，可使TKA后患者獲得有效而安全的鎮痛[4，5，6，8，9，10]。本研究表明PCNA組患者術后鎮痛效果明顯好于PCIA組，其患肢主動關節屈曲角度明顯大于PCIA組，可能因為CFNB時局麻藥在髂筋膜深面沿髂腰肌間隙向頭側擴散，可同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，能顯著緩解TKA術后患肢的靜息痛和運動痛，有利于患肢關節主動康復鍛煉。羅哌卡因CFNB時的常用濃度為0.2%，24小時最大總量為800mg[8]，我們為減少局麻藥總量，采用0.15%羅哌卡因均能達到靜息和運動痛，研究發現兩組患者術后各時點肌力無差異，除術后4h因腰麻作用尚未消退外其余各時點肌力均達到4級，不影響患肢關節主動康復鍛煉。由于PCNA組有良好的鎮痛且肌力可達到4級，因此其康復指數優于PCIA組。PCIA組惡心、鎮靜過度的例數較多可能與阿片類藥物使用有關。PCIA組有21例患者術后12h左右自覺術側膝部脹痛難忍，加服塞來昔布或肌注哌替啶后好轉，而PCNA組僅3例患者加服塞來昔布，考慮可能與股神經導管移位有關。

綜上所述，與靜脈芬太尼鎮痛相比，超聲引導下0.15%羅哌卡因CFNB用于TKA術后鎮痛，效果良好，對下肢肌力無影響，并發癥發生率低，是TKA術后較為理想的鎮痛方法。

參考資料

Salinas FV，Liu SS，Mulroy MF.The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and longterm functional recovery within an established clinical pathway.Anesth Analg，2006，102（5）：1234-1239.

Adrew TB，David WM.Analgesia following total knee arthroplasty.Current Opinion in Orthopaedics，2007，18（1）：76-80.

關振鵬，呂厚山，吳淳，等.人工關節置換術后肺栓塞的早期診斷和處理.中華外科雜志，2003，41（1）：37-40.

Kono F，Sakura S，Hara K，et al.Continuous peripheral nerve block with a catheter placed under ultrasound guidance for after major orthopedic surgery[J].Masui，2010，59（10）：1248-1253.

Marhofer P，Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia.Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

Fowler SJ，Symons J，Sabato S，et al.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade aftermajor knee surgery：a systematic review andmeta-analysis of randomized trials.Br J Anaesth，2008，100（2）：154-164.

Szczukowski MJ，Hines JA，Snell JA，et al.Femoral nerve block for total knee arthroplasty patients：a method to control postoperative pain.J Arthroplasty，2004，19（6）：720-725.

莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，2006：2589-2590.

De Lima E，Souza R，Correa CH，et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25%ropivacaine or 0.25%bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Clin Anesth，2008，20（7）：521-527.

單海華，朱?；?，謝紅，等.超聲引導下連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后的鎮痛效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（8）：739-741.