改良PCI介入治療方案對急性STEMI患者治療相關指標及圍手術期并發癥的影響*

劉愛國，孫國珍，高玉紅

（山東省濰坊益都中心醫院 1.心內科，2.普外科，山東 濰坊 262500）

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是臨床常見心血管急重癥之一，臨床致死、致殘率居高不下，嚴重威脅患者生命健康。有研究顯示，早期行再灌注干預可有效縮小心肌壞死范圍，改善臨床預后[1-2]。國內外臨床指南均將經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）作為急性STEMI臨床治療首選方案，并要求患者從就診至球囊擴張（door-to-balloon,D2B）時間應在90 min內[3]。如何有效縮短D2B時間，促進更多心肌細胞功能恢復和降低死亡率已成為急性STEMI PCI治療難點和重點之一。本研究分別采用常規和改良PCI介入治療方案，探討改良PCI介入治療方案對急性STEMI患者治療相關指標和圍手術期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月-2015年10月該院收治行急性STEMI患者共110例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各55例。納入標準：①符合急性STEMI臨床診斷標準和PCI指證[4]；②經橈動脈途徑完成介入；③紐約心臟協會心功能分級Ⅰ、Ⅱ級；④年齡18～80歲。排除標準：①既往光狀動脈旁路移植術及外周動脈疾病史；②Allen試驗陰性；③入組前6個月腦卒中或臟器出血史；④左主干支架置入；⑤有出血傾向；⑥精神系統疾??；⑦研究藥物過敏；⑧臨床資料不全。本研究方案通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均給予阿司匹林（遼源真雨藥業有限公司，規格300 mg，國藥準字H22026092）300 mg嚼服，氯吡格雷（法國SanofiPharma Bristol-Myers Squibb SNC公司，規格600 mg，進口批準文號H20100750）300 mg和阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I股份有限公司生產，規格20 mg，國藥準字H20093819）20 mg口服。對照組采用常規PCI介入治療方案：即以右側橈動脈穿刺，置入5 F共用Tig造影導管進行冠狀動脈造影；先后對非罪犯血管側和罪犯血管側分別進行造影操作，結合造影結果更換指引導管實施罪犯血管側PCI治療。觀察組則采用改良PCI介入治療方案；即直接置入單根3.5指引導管進行冠狀動脈造影，結合心電圖預估罪犯血管側；先后對非罪犯血管側和罪犯血管側分別進行造影操作；隨后直接實施PCI術，過程中注意3.5指引導管在確定右冠狀動脈開口時，泥鰍導絲可前進至距離開口約1 cm處進行；通過導絲支撐作用有效減少彎度，降低指引導管到達冠狀動脈開口難度?；颊咝g中均給予肝素（北京托畢西藥業有限公司生產，規格2 ml：12 500 u，國藥準字H20043741）100 u/kg，每隔1 h追加肝素1 000 u，術后即刻拔出橈動脈鞘并壓迫止血。本研究所用導管均為日本泰爾茂株式會社生產。

1.3 觀察指標

記錄患者入院至球囊擴張時間（D2B）、至球囊擴張時間（ground to ball, C2B）、手術時間、X射線透視時間及對比劑用量，計算平均值。其中，以C2B或抽吸導管開始抽吸時間作為C2B判定標準，以進入急診室至球囊擴張時間作為D2B判定標準[4]；記錄患者治療過程中橈動脈痙攣發生例數，計算百分率；記錄患者術中并發癥發生例數（包括冠狀動脈口夾層和局部血腫），計算百分率；術后隨訪30 d，記錄患者主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）發生例數（包括非致死性心肌梗死、靶血管血運重建及心源性死亡），計算百分率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組治療相關指標比較

兩組治療相關指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組D2B、C2B、手術時間及X射線透視時間均短于對照組；觀察組橈動脈痙攣發生率和對比劑用量均低于對照組。見表2。

2.3 兩組術中并發癥發生率比較

觀察組術中冠狀動脈口夾層發生率3.64%（2/55），對照組1.82%（1/55）；觀察組局部血腫等并發癥發生率9.09%（5/55），對照組5.45%（3/55），兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.343和0.539，P=0.668 和 0.449）。

2.4 兩組術后隨訪MACE發生率比較

兩組患者術后隨訪非致死性心肌梗死、靶血管血運重建及心源性死亡等MACE發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.210、1.038和0.343，P=0.793、0.097和0.668）。見表3。

表1 兩組一般資料比較 （n=55）

表2 兩組治療相關指標比較 （n=55）

表3 兩組術后隨訪MACE發生率比較 [n=55，例（%）]

3 討論

急性STEMI是因部分血管阻塞導致心肌局部供血驟降或中斷，相應心肌細胞持續缺血缺氧以致壞死的常見急重癥?；颊咭猿掷m劇烈胸痛為主要臨床表現，嚴重者出現惡性心律失常，心源性休克甚至心臟破裂[5]。隨著微創介入技術不斷進展和操作熟練度提高，經橈動脈急診PCI在急性STEMI治療效果和安全性方面優勢已被廣泛認可[6]。但橈動脈介入途徑內徑較股動脈更小，導管等機械刺激下痙攣發生風險較高，國外學者采用單根指引導管行PCI治療，可獲得與經股動脈介入相近療效和安全性[7]。有研究顯示[8]，經橈動脈急診PCI采用3.5指引導管進行造影臨床效果與常規指引導管基本一致，且支撐力更具優勢，尤其適用于右冠狀動脈開口向上、病變位于遠端、后降支及后側支[9]。

臨床報道顯示[10-11]，對于急性STEMI患者，接受再灌注干預時間越短則臨床預后越佳，如何有效縮短患者D2B時間越來越受到關注。傳統經橈動脈急診PCI方案首先以造影導管完成造影后撤出，在根據罪犯血管情況選擇指引導管并重新插入升主動脈，而反復導管插入極易導致橈動脈痙攣發生，并導致治療時間延長[12]。本研究中采用單根3.5指引導管置入，無需更換導管即可完成PCI。同時急診PCI針對病變多屬于血栓，無需較強支撐力，故3.5指引導管應用具有可行性；部分需強支撐病例可通過深入插管解決[13]。本研究結果中，改良PCI介入治療方案治療急性STEMI有助于減少治療相關時間，減少對比劑用量及預防橈動脈痙攣發生，與以往學者報道基本一致[14]。有研究顯示[15-16]，指引導管直徑與造影劑用量呈正相關關系，這可能是造成觀察組患者對比劑用量減少最主要原因之一。改良PCI介入治療方案盡管有效縮短治療相關時間特別D2B，但并實現臨床獲益改善，筆者認為這可能與入選樣本量少、個體差異性較大、基礎D2B時間較短等因素有關。

綜上所述，改良PCI介入治療方案治療急性STEMI可縮短治療用時，避免橈動脈痙攣出現，減少對比劑用量，且未增加圍手術期并發癥發生概率。