經導管肝動脈化療栓塞術聯合鴉膽子油乳液靜脈滴注對原發性肝癌的療效及VEGF水平的影響

董智剛，馬麗麗，張占紅，賈紹華，佟克杰，楊麗英，李亞娟

（1.河北省唐山市豐南區醫院 肝膽外科，河北 唐山 063300；2.河北省唐山市人民醫院消化內科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市豐南區醫院 護理部，河北 唐山 063300）

經導管肝動脈栓塞化療術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）已成為治療中晚期肝癌的有效方法，而TACE術后患者血漿中的內毒素及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平明顯升高[1-2]，且患者肝功能損害較重。體外研究表明，腫瘤血管結構的形成過程與VEGF密切相關，腫瘤的轉移復發過程可被VEGF激活[3-5]。因此，降低肝癌患者血漿內毒素及VEGF的水平，對改善患者的肝功、減少肝癌的轉移復發及延長患者的生存期有重要意義。鴉膽子油為傳統中藥，可直接殺傷癌細胞[6-7]，目前被廣泛應用于各類癌癥的輔助治療，但是關于其對肝癌患者療效的相關報道較少。本研究中選取本院原發性肝癌患者88例，采用鴉膽子油乳液靜脈滴注聯合TACE治療，觀察臨床治療效果及VEGF水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2014年3月本院肝膽科收治的原發性肝癌患者88例。納入標準[8-9]：①均符合中華醫學會肝膽病學分會頒布的關于原發性肝癌的診斷標準；②無肝外轉移；③肝功能分級為A～B級；④患者具備TACE手術適應證；⑤血常規顯示血小板濃度＞50×109個/L；⑥預計生存期＞3個月。排除標準[10]：①伴有心腦血管疾??；②合并門靜脈主干癌栓或梗阻性黃疸；③既往有肝硬化引起的食管靜脈曲張出血。采用隨機數字法將患者分為研究組及對照組，每組各44例。其中，男性50例，女性38例；年齡39～76歲，平均（42.75±6.42）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級52例，B級36例；血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）：＜400 μg/L 54 例≥ 400 μg/L 34 例；病灶數目：多發32例、單發56例；腫瘤直徑（多病灶者為全部腫瘤直徑之和）＜5 cm 63例≥5 cm 25例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、血清AFP濃度及肝功分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院內倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

兩組患者均行TACE治療，其治療間隔為4周。在數字減影心血管造影術（DSA）造影設備實時監測下，導管經右側股動脈插管進入腸系膜上動脈，造影后根據觀察組患者病灶大小在腫瘤供血動脈內多次交替注射絲裂霉素10～15 mg、吡柔比星20～40 mg、5-氟尿嘧啶500～1 000 mg，最后注入明膠海綿及吡柔比星10 mg與碘化油混乳液栓塞腫瘤動脈。每次TACE術后行7 d的常規保肝（還原性谷胱甘肽等）治療，并于術后第2天靜脈滴注鴉膽子油乳液，30 ml/次，1次/d，治療15 d。對照組患者除不予以鴉膽子油乳液靜脈滴注外，其余治療藥物及治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療后的臨床療效、不良反應發生率、腫瘤進展時間（time to progress, TTP）及總生存期，同時對比兩組治療前后氨基亮氨酸轉移酶（aminoleucine transferase, ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、總膽紅素（total bilirubin, TBIL）、血漿內毒素及VEGF的水平。

1.4 療效判定及檢測方法

根據治療3次后病灶大小變化情況判定其療效，參照改良實體腫瘤療效評價標準（mRECIST）標準[11]，分為：①痊愈（complete remission, CR）：病灶被完全清除且4周內不復發；②有效（partial remission，PR）：病灶大?。贾委熐按笮　?0%，且28 d內無新病灶出現；③穩定（stable disease, SD）：治療前大小×50%≤病灶大?。贾委熐按笮　?25%，且28 d內無新病灶出現；④惡化（progressive disease，PD）：病灶大小≥治療前大小×125%，或出現新病灶?？傆行?（CR+PR）/總例數×100%。在術前及術后第7天抽取患者空腹時的外周靜脈血液5 ml，行肝功能、血漿內毒素及VEGF水平的檢測。使用自動生化分析儀檢測肝功能指標。采用BET-24A內毒素檢測儀檢測血清內毒素水平，試劑由河北利平生物科技有限公司生產，批號：38220090。使用ELISA對血漿VEGF水平進行檢測，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，批號：2060511。所有檢測流程均嚴格按照使用說明書進行操作。

1.5 隨訪

前一次治療完成28 d內對患者進行CT掃描。對于隨訪結果為CR或PR者，進行1個月的追加CT隨訪；若隨訪結果為SD或PD，對其行追加治療?？偵媛蕿樗劳隼龜?總例數。TTP即腫瘤進展時間為患者首次出現隨訪結果為PD的時間間隔。隨訪6～37個月，整個研究過程中無失訪病例。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較做χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，生存率的比較采用Log-Rank χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況

研究組44例患者共行TACE術239次，人均5.43次；對照組44例患者行TACE術243次，人均5.52次，TACE術后對滿足射頻治療適應證的患者行射頻消融治療。兩組的治療次數及后續治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組療效比較

觀察組治療后的總有效率高于對照組（Z=9.394，P=0.002），見表1。

2.3 治療前后兩組血漿內毒素含量及VEGF水平的比較

治療前兩組血漿內毒素含量及VEGF水平相比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組血漿內毒素含量及VEGF水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 治療前后兩組肝功能指標的比較

治療前兩組肝功能指標水平差異不大（P＞0.05）；治療后，觀察組ALT、AST、TBIL的水平均低于對照組（P＜0.01），見表3。

2.5 兩組不良反應情況的比較

治療后，觀察組的不良發生率（29.55%）低于對照組（59.09%），組間比較差異有統計學意義（χ2=7.78，P=0.01）。見表4。

表1 兩組療效的比較

表2 治療前后兩組血漿內毒素含量及VEGF水平的比較 （n=44，±s）

表2 治療前后兩組血漿內毒素含量及VEGF水平的比較 （n=44，±s）

內毒素 /（IU/ml） VEGF/（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 0.14±0.07 0.69±0.17 303.52±76.21 349.36±56.24對照組 0.13±0.09 1.46±0.31 305.19±80.42 401.46±62.69t值 0.591 14.773 0.109 4.201P值 0.552 0.000 0.921 0.000組別

表3 治療前后兩組肝功能指標的比較 （n=44，±s）

表3 治療前后兩組肝功能指標的比較 （n=44，±s）

注：?與治療前比較，P＜0.01

治療后ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）觀察組 56.63±5.56 48.34±4.83 81.34±6.98 62.79±10.23?58.78±3.73?100.32±7.13?對照組 55.34±5.89 44.52±5.09 83.32±7.12 72.12±11.31?69.67±3.96?118.84±6.47?t值 1.751 1.123 0.797 4.145 14.608 13.048P值 0.333 0.547 0.115 0.000 0.000 0.000治療前組別

2.6 兩組中位TTP及總生存期的比較

觀察組及對照組的中位TTP分別為（11.23±2.73）及（8.91±2.69）個月，差異有統計學意義（t=4.110，P=0.000）；觀察組及對照組的1、2及3年總生存率分別為95.47%、63.68%、25.59%和93.56%、64.23%及24.34%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應情況的比較 [n=44，例（%）]

3 討論

TACE目前已被廣泛用于治療無法手術的中晚期肝癌患者。研究發現，TACE通過局部栓塞化療藥物能使腫瘤完全壞死率達到15%～20%，對肝癌患者療效確切，但其嚴重影響患者的肝功且單純TACE對延長肝癌患者生存期效果不佳[12-13]。相關研究證實TACE術后肝臟的缺血壞死可使血漿內毒素及VEGF水平升高[14]。作為一種促進腫瘤血管結構形成的特異性因子，VEGF在肝癌細胞中高表達，其對肝癌的復發轉移具有重要促進作用。GUADAGNI等發現，腫瘤細胞VEGF的表達可受多種因素影響，其中缺氧誘導因子1（hypoxia inducible factor-1, HIF-1）具有重要作用，在細胞缺氧時產生的HIF-1誘導下，VEGF mRNA合成增多，進而增加血漿VEGF的水平，且惡性程度越高的腫瘤細胞增殖越快，細胞缺氧越重進而產生越多的HIF-1[15]。內毒素是一種由腸道菌群代謝產生的毒性物質，正常肝組織中可通過庫否細胞分解內毒素，TACE術后肝癌患者由于癌細胞的擴散加之術中創傷性操作可直接導致庫否細胞受損，進而降低了肝臟的解毒功能，同時內毒素可通過肝臟微循環誘導炎癥因子介導的肝損傷，使肝臟微循環受阻引發組織細胞缺氧。由此可見肝癌患者預后與血漿內毒素及VEGF水平聯系密切。

鴉膽子最早見于《本草綱目》，具有腐蝕贅疣、消堅散結、清肝明目的作用。以丙三醇為原料、天然豆磷脂為乳化劑制成的鴉膽子油乳劑，為我國首創的抗癌藥物，因其對腫瘤細胞膜的親和性可直接進入并殺傷腫瘤細胞，目前被廣泛用于癌癥的輔助治療，其中的主要活性成分為亞油酸和油酸。大量體外研究表明，鴉膽子油乳劑可通過與細胞膜融合，其有效活性成分可進入并殺傷腫瘤細胞，同時可上調抑癌基因的表達水平，干擾癌細胞DNA的合成[16-18]。此外STANZANI等發現，鴉膽子油乳劑可上調突變細胞中TIP基因相關蛋白的表達，而TIP相關蛋白可通過與HIF-1結合抑制其對VEGF mRNA的激活作用，進而減少VEGF的合成，對降低肝癌的復發轉移率具有重要作用[19-20]。研究發現，鴉膽子油乳液中的主要活性成分與細胞膜親和性較強，且可抑制在腫瘤中高表達的拓撲異構酶（TOPOⅡ）活性，阻斷腫瘤細胞的增殖，保護正常肝細胞，降低血漿內毒素水平[21]。本研究結果顯示，觀察組患者在治療后其中位TTP、肝功能指標、血漿內毒素及VEGF水平均低于對照組，印證上述兩項研究。肝癌細胞對化療藥物的抗拒為目前化療方案療效不佳的原因之一，NAKATAKE等通過體外研究發現，鴉膽子可逆轉肝癌細胞株的耐藥性，提升癌細胞對化療藥物的敏感性，使藥物療效更明顯[22]。本研究結果顯示，兩組的治療總有效率比較，觀察組高于對照組，同時觀察組發熱、惡心嘔吐等不良反應發生率低于照組，提示鴉膽子油乳液聯合TACE提升體內肝癌細胞對化療藥物敏感度，促進腫瘤細胞的凋亡，且安全性更高，與目前報道相符[23-24]。

綜上所述，鴉膽子油乳液輔助TACE治療肝癌可改善患者的近期療效和肝功能，延長TPP時間，降低血漿內毒素、VEGF的水平，對預防肝癌的復發轉移具有一定療效，是治療肝癌安全有效的方法。