內鏡經鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術后并發癥分析

陳弘韜，湛利平，李巧玉

（江蘇大學附屬人民醫院 神經外科，江蘇 鎮江 212003）

神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術具有創傷小、深部照明好、術后并發癥少、手術恢復快及腫瘤切除徹底等優點，得到廣大醫生和患者的一致認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年8月該院經神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療的垂體瘤患者51例。其中，男性20例，女性31例；年齡20～72歲，平均51.6歲；病程3 d～6年，平均11個月。臨床癥狀：頭痛、頭暈36例；視力、視野改變29例；肢端肥大1例；復視4例；眼球充血1例；鼻腔流液1例；體檢發現8例。

1.2 手術器材及設備

直徑4 mm的0°角、30°角神經內鏡（德國Karl Storz醫療儀器公司），光源和視頻采集系統（上海復旦數字醫療神經導航系統），經蝶入路手術器械-微型磨鉆（美國美敦力公司）。

1.3 影像學檢查

所有病例均行鞍區增強MRI檢查，提示腫瘤主要位于鞍區，以鞍內為主。按Hardy影像學腫瘤分級：Ⅰ級（病灶直徑＜10 mm）5例；Ⅱ級（10 mm≤病灶直徑＜20 mm）21例；Ⅲ級（20 mm≤病灶直徑＜30 mm）13例；Ⅳ級（病灶直徑≥30 mm）12例。其中，侵犯海綿竇者11例。根據Knosp分級標準：0級：腫瘤外緣不超過頸內動脈內緣切線；1級：腫瘤外緣位于頸內動脈內側緣切線與頸內動脈間線之間；2級：腫瘤外緣位于頸內動脈間線與頸內動脈外側緣切線之間；3級：腫瘤外緣超越頸內動脈外側緣切線；4級：腫瘤完全包繞頸內動脈海綿竇段。其中，2級1例，3級8例，4級2例（見圖1、2）；腫瘤直徑最大為47 mm，最小8 mm。

1.4 激素水平檢查

功能性垂體瘤17例，無功能型垂體瘤34例。其中，泌乳素增高13例，術前8例接受過溴隱亭治療，5例因產生視交叉壓迫癥狀，直接行手術治療，生長激素增高3例，促腎上腺皮質激素增高1例。

1.5 術前準備

圖1 術前MRI冠狀位提示鞍區占位，腫瘤侵犯蝶竇

圖2 術前MRI提示腫瘤突入鞍膈上方，壓迫視神經

術前對無顱神經和腦功能損害的泌乳素增高患者，可先給予溴隱亭治療；復查頭顱MRI提示藥物治療效果不佳后，行手術治療。如已有視神經壓迫癥狀，應盡早手術解除壓迫。因生長激素型、促腎上腺皮質激素型患者藥物治療效果差，故應首選手術治療。同時根據患者MRI與CT檢查結果，確定鼻腔、蝶竇與鞍底的解剖形態、腫瘤的直徑、生長方向及侵襲范圍等，手術前1天修剪鼻毛，抗生素滴鼻液清洗鼻腔。

1.6 手術方法

術中患者取仰臥位，Mayfiled頭架固定，導航注冊后三維重建，氣管內插管全身麻醉，雙側鼻腔碘伏常規消毒。常規經雙鼻孔進入，使用含有1%腎上腺素的腦棉片填塞雙側鼻腔，使鼻黏膜血管收縮，重復2次，每次約8～10 min。在神經內鏡下找到雙側蝶竇開口，沿蝶竇開口上緣起始至后鼻孔，使用電刀弧形切開鼻中隔黏膜，剝離黏膜后離斷鼻中隔，顯露犁狀骨和蝶竇前壁。顯微磨鉆沿蝶竇開口磨除蝶竇前壁、暴露鞍底、嚴格中線操作，避免左右方向偏差。使用導航探針確定鞍底位置，磨開鞍底骨質，骨窗外側緣不超過頸內動脈隆起，上方至蝶骨平臺，下方至蝶斜隱窩，形成約1.0 cm×1.0 cm的骨窗，十字形切開硬膜，仔細區分腫瘤與垂體。如腫瘤較大，可先瘤內切除減壓。筆者體會到對于有假包膜的腫瘤，可沿假包膜鈍性分離后切除腫瘤，對無假包膜患者予分塊切除，按照先去除鄰近鞍底部分。其次兩側、鞍上后上方和前上方的順序，以避免鞍膈過早下落影響視野。用垂體瘤鉗、刮匙聯合吸引器清除腫瘤，垂直路徑腫瘤徹底切除后鞍膈下降，尤其要保護好正常垂體及垂體柄。必要時采用30°鏡角進入鞍內探查，進一步切除殘留腫瘤，同時觀察有無腦脊液漏[1]。確認腫瘤完全切除后，取患者大腿外側脂肪組織和干燥人工硬腦膜填塞鞍內瘤腔，鞍底覆蓋明膠海綿及生物膠，嚴密封堵進行鞍底重建。將鼻黏膜復位，雙側鼻腔填塞碘仿紗條，術后5～7 d左右拔除紗條，同時內鏡探查鞍底。如發現有腦脊液滲漏或鞍底封堵不夠嚴密，可再次使用生物膠+凝膠海綿封堵，防止腦脊液漏。

2 結果

2.1 手術情況

按照Hardy關于垂體瘤切除術后的療效標準，經該科2位熟練操作垂體瘤切除手術的專家根據術后MRI做出判斷。其中，選擇性全切除18例，選擇性部分切除29例，非選擇性部分切除4例；侵襲海綿竇11例，選擇性部分切除9例，非選擇性部分切除2例。51例患者術后病理均提示垂體腺瘤，平均手術時間140 min。術后36例患者頭痛、頭暈基本緩解，29例視力好轉，復視4例均好轉。17例功能性垂體腺瘤中，泌乳素型激素水平恢復正常7例，生長激素型3例，促腎上腺皮質激素型1例，術后激素均恢復正常。需溴隱亭進行內分泌治療3例，甲狀腺激素替代治療3例。見圖3、4。

2.2 并發癥情況

術后暫時性尿崩癥8例，予彌凝替代后癥狀逐漸好轉，治療15～24 d后痊愈出院。腦脊液鼻漏2例，發現后予嚴格臥床，再次在內鏡下使用（生物膠+明膠海綿）封堵鞍底，同時行腰大池持續引流，抗生素預防感染后治愈出院。蝶竇感染1例，該患者術后第3天體溫39.7℃，右側鼻腔伴有少量膿性分泌物流出，腰穿檢查提示腦脊液細胞數正常，腦脊液細菌培養陰性，無腦膜刺激征，故考慮蝶竇感染。內鏡下清理鼻腔充分引流，使用萬古霉素加四代頭孢治療2周后痊愈。甲狀腺功能低下3例，予口服左旋甲狀腺素鈉替代治療，出院后服用3～9個月后停藥，復查激素水平恢復至正常。視力下降1例，該患者術后第1天出現左側視力下降，CT檢查未見術區出血；第2天右眼視力下降，考慮填塞物壓迫視神經，急診行內鏡下探查，清除止血紗、明膠海綿，術后患者視力逐漸好轉。出院時和內鏡探查術前比較，左眼光感恢復，右眼視力尚可，本組病例無顱內出血，無死亡病例。

圖3 術后2周MRI冠狀位提示腫瘤完全切除

圖4 術后2周MRI矢狀位提示視神經無受壓

2.3 隨訪

本組中38例患者獲得4～20個月隨訪。其中，泌乳素型9例，生長激素型2例，無功能垂體瘤27例；泌乳素水平正常者6例，2例服用溴隱亭半年后恢復正常；1例長期服用溴隱亭；2例生長激素型術后1個月激素水平均恢復正常。無功能型垂體瘤中，3例甲狀腺功能減退患者服用激素替代治療3～9個月后，激素水平均恢復正常；3例患者術后半年MRI提示腫瘤復發，再次行手術治療，3例患者出現嗅覺減退，治療后均無好轉；1例鼻梁塌陷患者予整形治療后好轉。

3 討論

隨著內鏡技術在神經外科的廣泛應用，在內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤顯露出巨大優勢，其創傷小、視野清晰、術后恢復快及腫瘤切除徹底等特點表現突出，使得該技術得到廣大神經外科醫生的推崇[2-5]。

3.1 鼻部和蝶竇并發癥

該類并發癥多對鼻甲、鼻中隔及其黏膜的損傷所致，嗅覺減退可能因電凝鼻中隔上部黏膜止血所致，術中應注意對黏膜的保護[6]。術后鼻出血考慮與鼻腔黏膜、黎氏區毛細血管和蝶腭動脈分支損傷等因素有關。內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術對鼻腔結構損傷較小，鼻中隔穿孔和鼻腔塌陷發生幾率較小，鼻部并發癥較顯微鏡下垂體瘤切除手術相比減少[7]。蝶竇的并發癥主要為蝶竇炎癥，發生原因可能與術后蝶竇開口堵塞、引流不暢有關，保持蝶竇開口通暢可降低蝶竇炎和蝶竇囊腫的發生[8]，術后3～4周患者常規行鼻腔清理，可有效恢復鼻腔功能。

3.2 鞍底并發癥

腦脊液鼻漏是經鼻蝶垂體瘤切除術的常見并發癥，治療措施不當，部分患者可發生顱內感染，嚴重者甚至有生命危險。腦脊液漏多因操作不當造成鞍膈破裂，或因鞍膈孔擴大后，損傷降入鞍內的蛛網膜所致，術中切勿強行牽拉垂體包膜，有些無功能性垂體瘤質地較韌和腫瘤侵入鞍膈、鞍上的患者，全切腫瘤易損傷鞍膈造成腦脊液漏，對靠近鞍膈、垂體柄及侵入海綿竇內的腫瘤組織可適當殘留，以免術后造成嚴重并發癥。術中對瘤體牽拉的力量要適當，嚴禁直接刮除鞍膈上方的腫瘤，盡可能確保鞍膈的完整性。筆者認為，無論術中是否發生腦脊液漏，使用自體脂肪加干燥人工硬腦膜填塞鞍內瘤腔，然后將明膠海綿加生物膠封堵覆蓋鞍底，拔除紗條后常規行內鏡下探查鞍底，如發現有腦脊液滲漏或鞍底封堵不夠嚴密，可再次使用（生物膠+明膠海綿）封堵，可減少術后腦脊液漏和顱內感染的發生[9]，本組2例腦脊液漏患者予嚴格臥床，同時行內鏡探查，（生物膠+明膠海綿）嚴密封堵，腰大池置管持續腦脊液引流5～7 d，配合抗生素抗炎治療，取得良好效果。

3.3 鞍上及鞍旁并發癥

定位鞍底骨窗非常關鍵，若誤入側方可損傷海綿竇或頸內動脈，導致術中大出血，頸內動脈海綿竇瘺、動眼神經或展神經損可傷導致復視、眼球活動障礙。誤入前方進入前顱窩，可導致腦脊液鼻漏，損傷視神經致視力下降甚至失明。誤入后方進入斜坡可損傷基底動脈和腦干，導致血管破裂出血，嚴重者可導致心跳、呼吸驟停死亡的可能。本組病例使用術中神經三維導航技術，有效避免此類并發癥的發生。術后視力減退的原因有瘤腔填塞物過多壓迫視神經、術區出血等。磨除鞍底時誤入視神經管也會損傷視神經，造成嚴重后果。一旦出現該類并發癥應立即行頭顱CT檢查，了解術區情況，必要時行手術探查，取出填塞物，緩解對視神經的壓迫，大多可取得滿意效果。

3.4 激素水平異常

常見癥狀有尿崩癥和垂體功能減退，尿崩癥是由于損傷垂體后葉、垂體柄及下丘腦后，致抗利尿激素分泌減少，尿量增多。有研究表明，損傷鞍膈以上部分可引起永久性尿崩，對鞍膈以下部位造成的損傷產生尿崩往往暫時性的。如損傷到下丘腦可發生高熱、昏迷、水及電解質紊亂等。垂體功能減退以術后3 d內最為嚴重，大部分患者3個月內科逐漸恢復[10]，但高齡患者出現垂體損傷較年輕人的恢復時間延長[11]，多因術中損傷垂體前、后葉組織和垂體柄及其血供導致。必要時可將內鏡伸入瘤腔，直視下切除殘余的腫瘤，避免牽拉、灼燒垂體柄，盡可能減少對正常垂體的損傷。手術結束時，避免過多填塞止血內容物，使垂體柄受壓。如果腫瘤侵及下丘腦，腫瘤可適當殘留，不必追求全切，該措施均可減少尿崩癥及垂體功能減退發生的概率。

綜上所述，術前充分評估，掌握并發癥發生的機制、術中謹慎操作及術后密切監測，可減少術后并發癥的發生，提高治療效果。筆者應不斷總結和積累手術經驗，使神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術得到更好的普及，造福廣大患者。