6例肺巨細胞癌臨床病理分析*

張　英，肖華亮，方三高，蘭秋霞,李同心

(1.重慶市公共衛生醫療救治中心病理科,重慶 400036；2.中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院(野戰研究所)病理科,重慶 400042；3.重慶市公共衛生醫療救治中心檢驗科,重慶 400036)

肺巨細胞癌(GCC)是一種含有明顯巨大細胞核或多核巨細胞成分的少見肺原發性高度惡性腫瘤[1-2]。由形態多樣、大小不等的多核和(或)單核的腫瘤性巨細胞組成的大細胞癌。大多數肺巨細胞癌患者病變早期臨床癥狀無特殊表現，單憑臨床和CT影像學結果難以早期診斷，但病理及免疫組織化學診斷能為臨床提供重要依據?，F就中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院(野戰研究所)收治的5例及重慶市公共衛生醫療救治中心(簡稱公衛中心)收治的1例共6例經肺葉切除病理證實的GCC病例臨床病理特征進行探討。

1　臨床資料

1.1一般資料6例GCC病例，其中男5例、女1例，年齡48～67歲，平均55歲。6例中4例有長期大量吸煙史。4例患者以咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等呼吸道癥狀為主要臨床表現，1例以雙膝踝關節疼痛，骨轉移癥狀伴呼吸道癥狀為主，1例因心血管癥狀入院，胸部體檢發現肺部陰影，無明顯呼吸道癥狀。胸部CT影像學檢查5例表現明顯腫塊影，均為周圍型孤立的結節，邊緣有分葉，毛刺形態不規則、部分密度不均勻，侵襲胸膜及淋巴結。1例無肺部占位改變，表現為片狀空洞伴發雙肺炎性病變，并出現胸膜增厚、粘連等。病灶部位均以周圍型為主，其中左下葉3例；左上葉2例，右中下肺葉1例(圖1)。以2015年WHO《肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤分類(第4版)》[1]和TRAVIS等[2]的診斷標準為依據：腫瘤中含有明顯癌細胞，以巨大細胞核和多核腫瘤性巨細胞為主，數量≥10%；以較多異常明顯、胞質豐富巨細胞為主，同時伴有或不伴有不規則圓形細胞和梭形細胞。6例GCC病例均符合以上標準。 6例患者均行手術治療，3例手術后做了化療。

1.2病理檢查方法術后病理檢查：標本先經10%甲醛固定，再通過常規取材、脫水、石蠟包埋切片，最后HE染色，顯微鏡檢。免疫組織化學包括CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、SYN、Vimentin等，試劑由福州邁新生物技術開發公司提供，具體技術操作根據說明書完成。

注：右肺下葉可見4 cm×3 cm大小結節影，密度均勻，邊界清晰

圖1GCC影像

注：A為光鏡HE×100，腫瘤由巨大瘤細胞巢狀分布；B為光鏡HE×400，高倍鏡見瘤細胞胞質內空泡，中性粒細胞吞噬現象

圖2GCC病理HE染色

注：A為Vimtin強陽性，光鏡VIM×100；B為CK18強陽性，光鏡CK18×200

圖3GCC免疫組織化學圖

1.3結果本組鏡檢見腫瘤體積較大，直徑大小約4.0～8.0 cm，距支氣管切緣0.5～5.0 cm，質軟、切面呈灰白色、淡紅色。鏡檢GCC的主要特征是多種形態的細胞，以巨細胞為主的細胞構成了腫瘤的重要組成成分。癌細胞彌漫分布，排列松散，間質極少，癌細胞大小懸殊，形態多種，細胞質豐富，細胞核大，特征改變為細胞胞質內可見空泡，部分胞質內含中性粒細胞，其中1例伴有梭形細胞，像軟組織來源的肉瘤，最后根據免疫組織化學結果診斷為巨細胞癌伴神經內分泌癌；另1例女性患者伴有腺癌成分，免疫組織化學證明其與GCC免疫表型是一致的。電鏡可見多核巨細胞有數對中心體，說明它的形成是由于細胞分裂障礙所致。肺巨細胞癌病理HE染色及免疫組織化學圖片分別見圖2、圖3。隨訪結果為1例術后5年零8個月健在，2例術后分別5、3個月健在，另外3例失訪。4例發生淋巴結轉移，2例無轉移，1例胸壁轉移。

2　討　　論

GCC是原發性支氣管肺癌中很少見的類型，在WHO(2015年)的腫瘤分類中，被歸為伴有多行性、肉瘤性或肉瘤樣癌的一個亞型，仍稱GCC，占肺原發癌的3.4%～10.3%[3-4]。主要病理特征為癌細胞呈彌漫分布，間質很少，瘤細胞大小不一，本組6例均以特征性體積巨大的巨細胞為主，細胞核大且異型明顯，形態多種，有巨核和多核，胞質豐富，具有較多核分裂像及極具特征的吞噬現象，同時會伴有神經內分泌分化，與其他類型癌并存，本組1例伴神經內分泌分化，1例與腺癌并存。

GCC診斷需與肺隱球菌病、巨細胞間質性肺炎、Erdheim-Chester病(ECD)、Rosai-Dorfman病、大細胞癌包括大細胞神經內分泌癌等含有巨細胞的轉移性腫瘤鑒別[5-8]。這幾個疾病鏡下均可見多核細胞，纖維組織增生，單核巨噬細胞沉積等改變。肺隱球菌病除多核細胞、凝固性壞死外，有厚的莢膜；巨細胞間質性肺炎肺組織病變較彌漫，分布不均，程度不一，多數肺泡腔內有大小不同的多核巨細胞沉積，多核巨細胞胞質不均勻，有的像是多個細胞融合而成；肺泡隔內有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，晚期可見不同程度纖維化的改變。診斷可結合臨床X線片及肺功能的改變，X線片顯示兩側全肺或大部分肺野有斑點狀、結節狀、條索狀、網織狀彌漫分部的病灶，部分區域可見肺氣腫改變?？梢杂行≡钚詸C化性肺炎改變。ECD病鏡下為大量泡沫樣脂質富集或嗜酸性胞質的組織細胞，電鏡下Birbeck顆粒缺如；Rosai-Dorfman病可見大量體積較大的組織細胞，呈多邊形或類圓形，直徑約為淋巴細胞的10～30倍，胞質豐富，淡嗜酸性，核膜光滑，有小的嗜堿性核仁，部分組織細胞的胞質內見較多淋巴細胞、中性粒細胞等，組織細胞表達S-100蛋白；大細胞癌細胞較大，呈多角形，胞質嗜酸，核多形，核仁較明顯，核分裂像多見，常見大面積壞死。免疫組織化學染色，神經內分泌標記陽性，電鏡下可見神經內分泌顆粒。

GCC患者大多病情進展迅速，本組病例轉移到骨、心包腔、胸膜，預后因素與臨床分期有關，有隨訪資料的1例存活率>5年，2例還在術后治療階段。本組病例較少，預后還有待于更多病例隨訪證實。