江浙農村居民對村衛生站的滿意度

沈 蕾，楊炯威，朱熤華，沈棟芳，劉 珉

(杭州電子科技大學 a經濟學院，b卓越學院，浙江 杭州 310018)

21世紀以來，中共中央連續發布了12個指導農業農村工作的一號文件，受到廣泛關注。每個一號文件都對農村衛生工作做出了新的部署，大大推動了農村衛生事業發展。面向農民的社會保障制度對農民生活水平影響巨大，其中醫療保障制度又是非常關鍵的一環。從現實的實踐來看，我國農村的醫療保障表現為農村衛生站的建設。近年來，隨著全國村衛生站標準化建設步伐加快，鄉村醫生的服務能力和待遇也有所提高，但鄉村衛生站的建設現狀仍面臨諸多問題。如村衛生站環境較差，硬件設施亟待完善，鄉村醫務人員總量不足、年齡結構偏大、專業素質偏低等一系列問題，都阻礙著農村基層醫療服務體系的建成與完善。

1 已有成果

我國對農村基層衛生醫療機構的研究已有30多年歷史[1-2]，從近10年在CNKI核心期刊上發表的40余篇論文來看，研究主要包括3個方面：一是農村醫療機構現狀、問題及對策；二是對基本衛生服務均等化的研究；三是居民對現有農村醫療衛生制度及服務的滿意度調查。

關于農村基層衛生醫療機構，張奎力[3]曾指出存在著基本藥物招標采購不規范，用人制度和考核激勵機制不完善，全科醫生嚴重缺乏等問題。研究認為應當建立健全藥品招標采購機制，進行人事和收入分配制度的改革、考核和激勵機制的改革，建立看病“守門人”制度，進行以破除以藥養醫機制為核心的一系列體制機制的綜合性變革。在醫療改革背景下，魯風濤[4]認為,農村基層醫療衛生服務體系中存在基礎設施建設相對薄弱、醫療機構設備陳舊、醫務人員素質偏低、管理制度不完善等問題。指出應當加大基礎設施建設，提高基層服務水平。肖立東等[5]運用主成分分析法對中國農村醫療保障條件進行研究，實證表明中國農村醫療保障條件建設并不穩定，醫療保障條件呈衰退趨勢。針對此現狀提出：加快農村社會建設，促進經濟增長，縮減城鄉差距；增加財政撥款，加大政策扶持；積極建立醫療管理體系；推進農村醫療保障體系的可持續運行。

人人享有基本醫療衛生服務是我國醫療衛生服務體制改革的目標，也關系著整個社會的穩定與和諧發展。楊宜勇等[6]篩選了基本衛生服務均等化指標，得出我國地區間衛生服務差距較大的結論。李勇軍[7]借鑒國外實現農村社會醫療保障權的經驗，強調了醫療保障權對于農村居民的重要性，從側面反映了建設農村基層醫療機構的必要性和重要性，并得出對我國的啟示：明確農村醫療保障體系的內在價值和終極目標；強化國家在實現農民醫療保障權中的責任和義務；合理調節農村醫療衛生資源；貫徹公平優先兼顧效率要求。

在推行農村合作醫療和新醫療改革的過程中，一些學者進行了農村居民對現有農村醫療衛生改革及制度的滿意度調查和研究。王麗紅等[8]研究了基于農民視角的新型農村合作醫療改革后滿意度影響因素，包括4個方面：1)農村居民自身特征，年齡、家庭年人均收入、受教育程度等；2)農民對醫療機構的認可度，醫院設施、醫生技術水平、醫療費用等；3)農民對政府部門的認可度，政府政策制定能力、政府辦事效率、政府監督能力等；4)農民監督權力的發揮狀況，基金管理透明度、政策知曉程度、投訴提議及解決問題渠道的暢通性等。研究表明，農民對定點醫療機構的認可度中，醫院設施和醫生技術水平有顯著的正向影響，醫療費用有顯著的負向影響等。

綜上可知，學術界圍繞農村衛生站的研究日趨成熟，但還存在一些亟待深入研究的問題。1)描述范圍太廣，往往從國家這一大范圍的角度來講述農村衛生站的現狀和特點，而缺乏針對小范圍單一地區農村衛生站特點的研究[9-10]。2)研究大多是建立在已有數據和文獻的基礎上總結關于農村衛生站的現狀，繼而發現問題提出對策，而缺乏通過實地數據采集了解具體情況。3)研究角度比較直接，通常是通過對醫療機構的研究來了解機構是怎樣的，而缺乏考慮人的因素，即通過側面如農民對醫療機構的滿意度來反映農村衛生站現狀。4)有關滿意度的研究，其影響因素設置并沒有完全針對衛生站，全面考慮其建設中的問題與不足。目前，雖有一些關于農民對基層醫療機構的滿意度調查，但數量較少，且不夠具體和成熟，缺乏用系統的理論方法來進行研究。

為彌補上述問題，針對小范圍探究農村衛生站建設過程中存在的問題及有待加強的方面，本研究調研了江蘇啟東、浙江慈溪和青田三地的農村基層醫療狀況。對農村居民進行問卷調查，充分考慮到從農村居民的角度去探究村衛生站問題，運用科學的統計方法進行分析，為加強村衛生站建設提出科學合理的建議。

2 調查與數據

2.1 調查時間與地點

研究數據來源于2017年8月江蘇啟東、浙江慈溪和青田三地農村16周歲以上本地居民的問卷調查。調查方式為四階段抽樣調查[11-12]，即首先從縣市中抽取鄉鎮，再從鄉鎮中抽取村，最后按比例分配原則，用系統抽樣和戶內抽樣的方式從村中隨機抽取樣本。

2.2 調查問卷

調查問卷內容包括3個部分：第一部分為基本情況，包括性別、年齡、家庭收入、身體狀況、前往衛生站看病的頻率等；第二部分為滿意度影響因素，設定醫療費用、醫生水平、醫療設備、醫療環境、方便程度這5個維度，問題設置采用李克特量表形式，取值1～5，表示對村衛生站的滿意程度為不滿意到滿意；第三部分為對村衛生站建設的想法與需求。

2.3 問卷收集與處理

本次調查共發放問卷1 138份，最終回收有效問卷1 030份，有效率為90.5%。簡單分析問卷數據，被調查者的基本統計特征見表1。

表1 調查樣本的基本特征

接受此次調查的1 030名農村居民中，男女性別比為1.03，與各地區統計年鑒男女比例相一致。年齡方面，31～45歲最多，占比31.8%，而18歲以下占比最少，為3.4%，大致符合農村整體的年齡分布特征。收入來源方面，基本工資占比最高，為37.7%，而待業最少，占比3.5%。文化程度為小學及以下的人數最多，占比33.6%，高中程度的人數占比最少，為19.3%。95.0%的人都有過衛生站就醫經驗。

3 農村居民對村衛生站的滿意度分析

3.1 農村居民對村衛生站滿意度的因子分析

通過分析現實生活中影響農村居民對村衛生站滿意度的因素，并結合前人研究成果，筆者在5個維度下選取14個指標作為影響農村居民對村衛生站滿意度的因素。分別為單次就醫費用、醫保報銷比例、醫保報銷范圍、設備完備、設備有效性、設備維護情況、技術能力、治愈有效性、治療效率、衛生環境、就醫舒適性、醫護人員服務態度、開放時間和藥品配備。

3.1.1 問卷的信度與效度

為確保問卷的可信度與有效性，在進行結果分析前，先進行信度與效度分析。信度指標用克朗巴哈α信度系數來評價，效度指標用KMO值與Bartlett球形度檢驗P值來評價。檢驗結果表明,克朗巴哈α系數為0.747>0.7，表明問卷量表信度較好，內部一致性較高。KMO值為0.758>0.7，且Bartlett球形度檢驗的P值為0.00<0.05，表明問卷量表效度較好，適合因子分析方法。

3.1.2 公共因子的提取

對問卷滿意度部分的14個變量進行因子分析，最終抽取7個因子，累計方差貢獻率達到83.325%，表示取前7個因子時，已提取各原始變量83%以上的信息。經過方差最大正交旋轉，對因子進行命名見表2。

表2 旋轉后的因子載荷矩陣

由表2可知，影響農村居民對村衛生站滿意度的7個因子分別命名為醫療費用因子、醫療設備因子、醫療水平因子、醫療環境因子、服務態度因子、開放時間因子和藥品配備因子?？梢钥闯?，村衛生站醫療費用、醫療設備、醫療水平對農村居民滿意度的影響程度較大，醫療環境、服務態度、開放時間、藥品配備對其的影響程度較小。

3.2 K均值聚類

聚類分析是用于解決分類問題的統計分析方法，是將某個對象集根據其自有的特征劃分為若干類，使得同一類的個體有較高的相似性，而不同類的個體具有較高的差異性。本研究應用因子分析得到的7個因子作為變量進行聚類分析。由于樣本量較大，分類對象為樣本，如果采用系統聚類法工作量大且分析復雜，因此采用K均值聚類法，確定類別數目為4，分類結果見表3～4。

表3 7個因子的最終聚類中心

由表4可知，7個聚類變量所對應的P值都為0.000，可以判定這7個變量對此次的分類研究有價值。

由SPSS自動給定K-Means迭代的初始類中心坐標，從4個初始類的中心開始進行K均值迭代，每次迭代都將導致類中心的變化，同時每次迭代導致的類中心變化量逐漸減少[13]，第10次迭代導致的類中心變化量為0，達到收斂。至此，964名農村居民被分成4類：

第1類包括315名農村居民。其類中心7個主因子分值依大小順序排列可知，主因子醫療環境分值最大，達0.813，可以理解為這類農村居民中該因子滿意度較高。滿意度最低的是醫療費用，僅為-0.929，從這個數據可以看出，這一類人群對醫療費用滿意度較低，故將這一類人群命名為理性務實型人群。

表4 7個因子的方差分析

第2類包括163名農村居民。其類中心7個主因子分值中，最高的是服務態度，最低的是醫療水平，分別為0.681與-0.623，故將這一類人群命名為醫技渴求型人群。

第3類包括206名農村居民。其類中心7個主因子分值中，滿意的程度依大小分別為開放時間、藥品配備、醫療設備、醫療水平、醫療環境、醫療費用、服務態度，這類農村居民對村衛生站醫療環境、醫療費用、服務態度3個方面不夠滿意，故將這一類人群命名為服務享受需求型人群。

第4類包括280名農村居民。其類中心7個主因子分值顯示，醫療費用與醫療水平較高，而藥品配備卻較低，可知這一類農村居民對醫療費用及醫療水平較滿意，而對藥品的配備存在意見，故將這一類人群命名為方便應急型人群。

4 小結與建議

基于農村居民對于村衛生站滿意度影響因素及其分類研究，以及對部分農村居民進行的訪談，可以發現，現階段村衛生站的發展還存在許多問題。在醫療費用方面，部分農村居民難以負擔高額的醫療費用，存在著“因病致窮、因病返貧”問題。在醫療設備方面，村衛生站基礎設施并不完備，治療效果不盡如人意。在醫療水平方面，衛生站人才匱乏，醫護水平亟待提高等。村衛生站若要持久發展，并成為中大型醫院的后備力量，還需要在很多方面進行改革[14-15]?；谏鲜龇治鼋Y果，針對各類農村居民對村衛生站的滿意度問題，分別提出以下建議：

第1類理性務實型人群對醫療費用滿意程度較低，對此需合理規范醫療費用，完善醫療保障制度。1)對衛生站醫療費用進行減免或加大醫保額度。加快完善醫保異地報銷程序，充分實現醫療信息的共享。在醫保待遇與病種掛鉤的措施上，應明確并不斷更新病種范圍，調整報銷比例，關注醫患呼聲，改進醫保細則。2)降低藥價，把地方補充的基本藥物部分納入新農合報賬范圍。引導建立推行基本藥物的考核體系，調動農村基層醫務人員使用基本藥物的積極性，提高基本藥物目錄的使用率。通過集中采購、招投標，減少藥品供應中間環節并取消藥品加成，實現藥品零差率來減輕患者對藥品費用的負擔。3)建立藥品價格由市場需求定價的合理價格形成機制，減少低價藥供給短缺，新藥、進口藥價格虛高等問題的出現。

第2類醫技渴求型人群對醫療水平的滿意度較低，對此需建立健全基層人才培養機制，為基層醫療機構儲備更多人才，加大對農村基層醫療機構基礎設施建設的投入力度并進行一定的補貼。1)對農村高中畢業生采取定向培養、定向招生的措施，安排他們到醫學院校進行學習，并通過簽訂服務合同等措施，引導他們在畢業后去往鄉鎮衛生院、村衛生站就業，為農村培養留得住、用得上的醫療人才，使他們成為鄉鎮衛生院和村衛生室的堅實力量。2)有計劃分批次地將農村基層醫療衛生技術人員送往高等級衛生醫療機構和醫學院校等進行培訓，提高他們的醫療衛生技術水平和服務能力。3)建立大醫院與農村基層醫院之間的醫療人才對接，通過大醫院培養醫療人才向農村輸送并積極組織醫療人才交流活動，提供與外界交流學習的機會。4)援引外地人才對本地醫務人員進行培訓，或者考慮與省會城市及其他醫療資源富集城市的醫學院校建立幫扶機制，幫助培養農村醫務人才，提高醫療技術水平。5)加大對農村基層醫療機構基礎設施建設的投入力度，要實行重點投入，保證達到功能布局完善的效果，從而實現建設一批完善一批的目標。此外，還應對農村基層醫療機構的基礎設施建設和醫療設備購置進行一定的補貼。

第3類服務享受需求型人群對村衛生站醫療環境及舒適性、醫療費用、服務態度3個方面不夠滿意，對此需提高村衛生站醫護人員的整體素質，激發他們的工作積極性。1)建立并完善聘任制度，按照效益匹配性和公平公正性原則建立有效的考核體系，明確崗位職責，確定每個崗位所須掌握的知識、技能水平和解決問題的能力，制定崗位說明書，并按照人力資源社會保障部門核準的設崗方案，確保專業技術人員不低于總崗位的90%。2)核定基層醫務人員工資總量時，應考慮其不能得到應有的節假日休班，工作壓力大，屬高風險職業，需提高醫務人員的福利待遇，完善保障機制，確保其能夠得到合理報酬，充分調動其積極性。

第4類方便應急型人群對藥品配備的滿意度較低，對此需完善藥品配備機制，靈活調節配藥人員的工作時間。1)建立地方基本藥物目錄，以解決農村區域內基本藥物種類不足，無法滿足群眾用藥需求的問題。2)定期對本地區內藥品消耗種類及數量進行統計并總結，提前對重要藥品進行儲備。3)靈活調節配藥人員的工作時間，確保農村居民在遇到緊急情況時，即使是在衛生站關閉時段亦能聯系到配藥人員。