頸椎骨折手術患者圍術期集束化呼吸道護理的應用

戴藝雙 鄭書蘭 陳瑜萍 吳世強

集束化護理是指針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施，該組中的每個措施都經臨床證實能改善患者結局[1]。經頸椎前路椎管減壓植骨融合內固定術是治療頸椎骨折的一種常見手術方式[2]。頸椎骨折患者圍手術期出現肺部并發癥的發生率高，可導致患者失去早期手術時機、住院時間延長、醫療費用增高，甚至死亡。因此，降低頸椎骨折患者圍手術期肺部并發癥的發生率成為醫護人員研究的熱點。我科自2012年1月開始對頸椎骨折經頸椎前路手術患者實施圍手術期集束化呼吸道護理，能降低圍手術期肺部并發癥發生率，取得較好效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇福建醫科大學附屬第二醫院骨科2010年1月—2015年12月經頸椎前路手術的頸椎骨折患者為研究對象。納入標準：（1）頸椎骨折行經頸椎前路手術患者；（2）神志清楚，病情穩定，有自主呼吸并能主動配合治療；（3）無合并顱腦、胸部、腹部等損傷；（4）入院時無肺部感染。入組患者共65例，男性47例，女性18例，年齡20～72歲，平均（47.22±3.11）歲。65例均有外傷史，其中交通傷35例、高處墜落傷20例、跌傷8例、重物砸傷2例。所有患者在外傷后均表現有頸部疼痛以及頸部活動受限，其中24例繼發頸髓損傷，Frankel分級A級5例、B級6例、C級7例、D級6例。將入選患者以開展圍手術期集束化呼吸道護理時間為界分為兩組，2012年1月—2015年12月入組43例作為集束化呼吸道護理組（下稱集束化組），2010年1月—2011年12月入組22例作為對照組。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予頸托制動，行X線、CT、MRI檢查確定頸椎及頸髓損傷情況，經完善術前準備，所有患者均在氣管插管全身麻醉下行經頸椎前路手術治療（包括椎管減壓、植骨融合和內固定術）。兩組患者圍手術期間給予宣教、心理護理、頸部制動、術前氣管推移訓練、功能鍛煉、營養支持等護理。對照組給予常規呼吸道護理，包括：（1）口腔護理：口腔護理液采用生理鹽水，擦洗牙齒表面、頰部、舌面及硬腭部。若患者有活動性義齒，一并給予清洗，執行頻率為每間隔8 h 1次；（2）保持呼吸道通暢：深呼吸鍛煉，翻身拍背，輔助排痰。集束化組實施圍手術期集束化呼吸道護理，包括：（1）強化口腔護理：告知患者口腔護理的目的和配合方法，選擇0.12%氯己定作為口腔護理液[3]，護理流程和頻率同對照組；（3）呼吸功能訓練：圍手術期指導患者做深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能訓練，訓練時間一般控制在5 min內，同時應避免餐后進行，以免食物返流；（4）氣道濕化護理：圍手術期根據醫囑給予氣道濕化護理，無人工氣道者采用間斷氧氣驅動噴霧法，0.45%氯化鈉溶液作為霧化液[4]，霧化時間15～20 min/次，每6 h 1次。建立人工氣道者（如氣管插管或氣管切開），給予0.45%氯化鈉溶液持續氧驅霧化吸入，護士每4 h評估患者的痰液粘稠度，根據痰液粘稠度調節氧流量，控制霧化量；（5）胸部物理治療：包括胸部叩拍及指導性咳嗽2個環節，每6 h 1次。

1.3 評價指標

肺部常見并發癥包括肺不張、肺水腫、肺炎、呼吸功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、基礎慢性肺疾病急性加重。圍手術期出現上述任何一種并發癥，即定義為出現肺部并發癥[5]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義，P＜0.01，差異有顯著統計學意義。

2 結果

集束化組43例患者經圍手術期集束化呼吸道護理，5例出現肺部并發癥，其中2例出現痰栓性肺不張需行支氣管鏡治療，3例出現肺部感染（1例合并呼吸功能衰竭，行氣管切開、機械通氣）。對照組22例患者，7例出現肺部并發癥，其中3例為痰栓性肺不張行支氣管鏡治療，4例出現肺部感染（2例合并呼吸功能衰竭行氣管切開、機械通氣治療）。兩組均無死亡病例。兩組的肺部并發癥發生率比較，見表1。

3 討論

頸椎骨折是臨床常見的一類創傷性疾病，常引起頸脊髓神經壓迫，而經頸椎前路椎管減壓植骨內固定術是治療頸椎骨折的一種常用手術方式。頸椎骨折由于本身繼發脊髓損傷、手術創傷、氣管插管麻醉等原因，在圍手術期常出現咳痰乏力、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等肺部并發癥，導致失去早期手術時機、治療時間延長、醫療費用增高，甚至死亡。頸椎骨折圍手術期肺部并發癥是導致頸椎損傷患者的死亡率增加的原因之一[6]，如何降低其發生率引起了醫護人員關注。近年來，國內外一些學者也探索性地將“集束化”理念應用于臨床護理實踐中，筆者通過查閱以往頸椎骨折發生肺部并發癥患者的臨床護理情況，結合文獻，分析該類型患者存在較高肺部并發癥發生率的原因可能與患者口咽部分泌物的誤吸、氣道分泌物廓清能力不良等因素有關，因此初步確定了強化口腔護理、呼吸功能訓練、氣道濕化護理及胸部物理治療作為頸椎骨折經頸椎前路手術患者圍手術期集束化呼吸道護理措施，并于2012年1月著手開展，以期減少頸椎骨折患者圍手術期肺部并發癥的發生率。

表1 集束化組和對照組患者肺部并發癥發生率比較

本研究采取的圍手術期集束化呼吸道護理包括強化口腔護理、呼吸功能訓練、氣道濕化護理及胸部物理治療，這些措施被證實為有效預防肺部并發癥的護理措施。研究發現口腔定植菌的吸入性肺炎發生的重要原因之一，氯已定對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌都有強殺菌力，口腔護理使用氯己定溶液可降低呼吸相關性肺炎的發生率[7]。本研究采用0.12%氯己定作為口腔護理液，每天間隔8 h 1次。頸椎骨折繼發頸髓損傷可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通氣量減少，清除氣道分泌物能力下降，容易出現呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并發癥，因此，加強呼吸功能訓練對預防上述并發癥顯得尤為重要。本方案呼吸功能訓練采取深呼吸、有效咳嗽2種方法，訓練時由護士指導，避免餐后或飲水時進行，以免食物返流。正常人體的呼吸道對吸入的氣體有加溫濕化作用，這是呼吸系統非特異性防御功能的重要部分。氣道濕化是氣道護理的重要環節，有效濕化能夠促進痰液稀釋、保持呼吸道通暢[8]。頸椎骨折患者由于臥床、咳痰能力不良或者建立人工氣道，痰液常較干稠，增加了痰性肺不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等肺部并發癥的發生概率。對于無人工氣道患者給予間斷氧氣驅動霧化吸入，而建立人工氣道后由于缺乏自身上呼吸的加溫濕化作用，氣道更為干燥，因此采取持續霧化吸入，二者霧化液均采用0.45%氯化鈉溶液[4]。在氣道濕化護理過程中，特別對于建立人工氣道者，強調護士嚴密觀察患者血氧飽和度情況；每4 h評估患者的痰液粘稠度，根據痰液粘稠度調節氧流量，控制霧化量。而胸部物理治療方案包括胸部叩拍及指導性咳嗽2個環節，先通過胸部叩拍達到痰液松動的目的，然后指導患者進行有效咳嗽，咳嗽無力者，醫護人員將雙手掌放在患者下胸部或上腹部，在咳嗽時給予加壓輔助。強調的是，集束化組患者實施集束化呼吸道護理方案中的每一項措施，而不是選擇其中部分措施來執行。實施護理方案前，通過參與護士進行集束化呼吸道護理方案的培訓，更能系統掌握相關知識，對于護理措施的執行更到位，而且能確保所有的集束化措施能持續整體實施。

本研究兩組經頸前路手術的頸椎骨折患者圍手術期肺部并發癥發生率比較分析提示集束化組低于對照組（P＜0.05），結果提示圍手術期集束化呼吸道護理能降低頸椎骨折經頸椎前路手術患者圍手術期肺部并發癥發生率。圍手術期集束化呼吸道護理優于常規呼吸道護理，筆者認為方案中各種呼吸道護理方法的執行貫穿于整個圍手術期，更側重于預防，在肺部并發癥發生前即給予護理干預。圍手術期集束化呼吸道護理中采用的呼吸道護理方法優點突出，氯己定口腔護理液能消滅或抑制口腔定植菌，減少吸入性因素引起的肺部感染。通過氣道濕化保持氣道粘液纖毛轉運系統的正常運行，有利于清除吸入氣道內的細菌，且能增加痰液稀釋度，較容易通過咳痰清除或吸除。呼吸功能訓練能鼓勵患者積極、主動參與咳嗽、咳痰練習。胸部物理治療可使氣道痰液松動，同時指導性咳嗽或輔助排痰可促進及時清除。上述呼吸道護理方法的集束化實施有利于優勢互補，整體提高護理效果，這也是有別于常規呼吸道護理的地方。