COMT基因型為GG及GA/AA的帕金森病患者LCE方案治療效果對比觀察

李華鋼，肖勁松，朱虹

(武漢大學中南醫院，武漢 430071)

帕金森病(PD)是一種以多巴胺能神經元選擇性壞死為特征的神經系統退行性疾病，至今其病因尚未完全清楚，可能與遺傳、環境等相關[1～3]。左旋多巴是治療PD的主要藥物[4]，然而隨著藥物治療時間的延長，許多患者會出現劑末效應，難以維持預期的療效[5,6]。多巴脫羧酶抑制劑可以阻斷左旋多巴向多巴胺的轉化，從而提高治療療效，因此常與左旋多巴聯合使用[5～7]。同時左旋多巴會在兒茶酚-O-甲基轉移酶(COMT)作用下轉化為3氧甲基多巴(3-O-MD)，降低治療效果[8,9]。恩他卡朋是一種有效的選擇性COMT抑制劑，其可以延長左旋多巴的半衰期，提高其生物利用度[10～11]。盡管恩他卡朋聯合左旋多巴/卡比多巴(LCE方案)已經較大幅度提高了PD患者的治療療效，依然有部分患者治療療效不佳[12～16]，目前尚無能夠預測LCE方案的可靠生物標記物。因此，積極尋找可以預測LCE療效的因素十分迫切。COMT基因rs 4680位點G/A基因型多態性調控了COMT基因的活性，其使158纈氨酸酶轉化為蛋氨酸酶(Val 158 Met)。COMT基因 G等位基因與COMT基因高活性相關，COMT基因 A等位基因與COMT基因低活性相關[17,18]。我們推測，COMT基因rs 4680位點基因多態性可能與COMT基因抑制劑治療PD的療效相關，但目前國內關于COMT基因 rs 4680位點不同基因型PD患者LCE治療效果是否有差異的研究尚無文獻報道。本研究比較了COMT基因型為GG及GA/AA的PD患者LCE方案治療效果，旨在為PD患者的個體化治療提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 劑末效應PD患者60例，男36例，女24例；年齡(65.2±8.4)歲；病程(7.7±4.2)a；使用左旋多巴日劑量(584.7±282.1)mg；Hoehn-Yahr分級為Stage 0者0例、Stage 1者0例、Stage 1.5者3例、Stage 2者13例、Stage 2.5者27例、Stage 3者10例、Stage 4者1例、Stage 5者0例。納入標準：自愿簽署知情同意書；符合英國帕金森學會腦庫臨床分類標準-帕金森[19]；年齡在30～80歲；至少使用1個月左旋多巴治療，且在1個月內劑量穩定；患者出現劑末效應(定義為QUICK問卷>2個陽性答案[20])；患者有輕度及以上焦慮和(或)抑郁[漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>7分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>7分[21,22]]；簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分≥24分[23]；患者或其照料者能夠正確填寫家庭日記；育齡婦女同意在此期間采用有效的避孕措施。排除標準：正在或者曾經使用過恩他卡朋治療的患者；非典型或繼發性PD；多巴胺能治療相關的幻覺或精神疾??；合并神經系統其他器質性疾??；頭部CT或者MRI顯示腦梗死、腦積水、腦萎縮、占位性病變等；基線前1個月內合并使用神經安定劑、可能引起錐體外系不良反應的藥物或其他試驗藥物者；存在嚴重的劑量高峰易動癥；妊娠或哺乳期婦女；對試驗藥物過敏患者。

1.2 COMT基因 rs 4680基因型測序 采集所有患者外周血并抽提DNA，進行PCR擴增，PCR產物純化后用雙脫氧終止法進行測序(美國ABI 3730XL測序儀)。COMT基因rs 4680位點引物：正向5′-CCAGCGGATGGTGGATTTCGCACGC-3′，反向5′-TGGGGGGGTCTTTCCTCAGCC-3′[24]。

1.3 LCE方案 所有PD患者均使用恩他卡朋(200 mg/片，諾華制藥有限公司)+左旋多巴(250 mg/片，北京曙光藥業有限責任)+卡比多巴(25 mg/片，精華制藥集團股份有限公司)聯合治療，具體治療方案如下：根據藥物聯合使用配比，200 mg恩他卡朋配比250 mg左旋多巴與50 mg卡比多巴為一劑量，根據患者病情評估每日按照劑量需求口服使用LCE聯合治療，持續12周。

1.4 治療效果評價 觀察治療前和治療12周后“開”期時間、“關”期時間、統一帕金森病評定量表(UPDRS)評分、HAMA評分、HAMD評分及帕金森生活患者生活質量問卷(PDQ-39)評分?！伴_”期時間：定義為未加用任何相關治療，而突然活動如常的功能狀態或出現多動的時間；“關”期時間：定義為突然出現肢體僵直，運動不能的時間。UPDRS問卷評分：分為4個評分，UPDRS Ⅰ用于評估日常生活非運動癥狀體驗(13個問題)，UPDRS Ⅱ用于評估日常生活運動癥狀體驗(13個問題)，UPDRS Ⅲ用于評估運動功能檢查(18個問題)，UPDRS Ⅳ用于評估評估治療并發癥(6個問題)。HAMA、HAMD評分：分別包含14個問題，均采用0～4分的5級評分法進行評估。PDQ-39評分：包含39個問題共8個維度組成，也采用0～4分的5級評分法進行評估。

2 結果

60例患者中6例脫落未完成試驗，其中3例意愿退出、1例出現不良反應、2例失訪，因此最終納入分析患者54例。將剩余的54例患者按照COMT基因rs 4680位點基因型分為GG型29例(GG組)及GA/AA型25例(GA/AA組)。兩組治療前后“開”期時間、“關”期時間比較見表1，兩組治療前后UPDRS評分比較見表2，兩組治療前后HAMA、HAMD、PDQ-39評分比較見表3。

表1 兩組治療前后“開”期時間、“關”期時間比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

表2 兩組治療前后UPDRS評分比較(分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD、PDQ-39評分比較(分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

3 討論

PD是一種常見的復雜性神經系統退行性疾病，其患病率在北美洲為1.11‰～3.29‰，在歐洲為0.66‰～15.00‰，而在亞洲為0.15‰～1.19 ‰[2]。PD主要臨床特征為動作遲緩、肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢和步態障礙，除此以外PD還常出現非運動臨床特征,例如嗅覺障礙、認知功能障礙、精神狀態異常等[25,26]。目前，PD主要的治療藥物分為兩大類，一類為運動癥狀治療藥物，包含左旋多巴、多巴胺激動劑、單胺氧化酶B抑制劑和COMT基因抑制劑等，另外一類為非運動癥狀治療藥物，包含乙酰膽堿酯酶抑制劑、血清素/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、苯二氮平類藥物和非典型抗精神病藥物等。

目前，左旋多巴是治療PD的核心藥物，其為多巴胺的前體藥物，本身無藥理活性，然而其通過血腦屏障進入中樞，經多巴脫羧酶作用轉化成多巴胺而發揮藥理作用[4,5]。臨床上左旋多巴常聯合多巴脫羧酶抑制劑進行PD的治療，而卡比多巴是最常用的多巴脫羧酶抑制劑，其與左旋多巴合用時，僅抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成,減輕其外周不良反應，進而使進入中樞的左旋多巴增多，提高腦內多巴胺的濃度，增強左旋多巴的療效。然而隨著疾病進展和持續使用藥物治療時間的延長，許多患者會出現運動波動和異動癥，同時使正常情況下有效的左旋多巴劑量不能產生持續的療效[4～7]。當左旋多巴的脫羥反應受多巴脫羧酶抑制劑阻斷后，左旋多巴會在COMT基因作用下轉化為3-O-MD，并促進血漿和腦內3-O-MD的聚集[4]。針對這種情況，恩他卡朋作為一種常見COMT基因抑制劑，可以通過阻斷COMT基因降低左旋多巴向3-O-MD的轉化，從而提高左旋多巴的藥物濃度，提高治療療效[8～11]。國外大型隨機對照試驗顯示，LCE方案治療有劑末現象的PD患者，無論是從UPDRS評分、還是從患者“開”期時間、“關”期時間等方面，其療效均優于不使用恩他卡朋組。然而，盡管LCE極大的提高了患者治療轉歸，依然有一部分患者經過治療難以達到滿意的效果，因此積極探尋可以預測LCE治療療效的標志物十分必要。

COMT基因位于22q11.21，基因組定位(GRCh38)：chr22:19,941,739-19,969,974。COMT基因為一個蛋白編碼基因，共有10個外顯子和12個轉錄本，Clinvar數據庫的收錄情況顯示其共有185個單核苷酸多態性位點。COMT基因rs 4680位點位于Chr22:19963748，4號外顯子內，是一個G->A的錯義突變，導致VAL158MET，該突變位于COMT基因的S-腺苷甲硫氨酸的結合位點，影響底物結合。COMT基因(rs 4680)基因多態性在亞洲人群中與PD的發病有顯著關聯。并且有研究[17,18]顯示，COMT基因 rs 4680位點G等位基因與COMT基因高活性相關。COMT基因 rs 4680位點GG基因型PD患者有著更高的劑末效應發生風險，相對于GG/GA患者其相對風險為8.84倍。法國一項小樣本研究顯示，COMT基因rs 4680位點GG組患者使用恩他卡朋聯合治療療效優于AA組，但是并沒有將COMT基因rs 4680位點GA納入分析。然而北美一項研究卻顯示，COMT基因rs 4680不同基因型間使用恩他卡朋聯合治療，治療效果并無顯著差異，可能是由于其樣本量過小(僅24例患者)，且僅有16例患者有運動波動。本研究顯示，中國人群中COMT基因 rs 4680位點GG基因型PD患者相對于COMT基因 rs 4680位點GA/AA基因型PD患者使用LCE治療，可以顯著延長患者“開”期時間，縮短“關”期時間，降低UPDRS Ⅱ～Ⅳ評分，且抑郁和生活質量的改善情況也更優。其可能原因為GG型患者COMT基因活性更高，因此使用恩他卡朋治療后療效會更好。這些結果表明COMT基因rs 4680位點基因多態性可能可以作為LCE治療PD患者的療效轉歸的預測因素。

總之，中國人群中COMT基因 rs4680位點GG基因型PD患者使用LCE方案治療效果較COMT基因rs 4680位點GA/AA基因型PD患者更好，表明COMT基因rs 4680位點基因多態性可一定程度預測LCE治療PD患者的療效，為PD患者的個體化治療提供一定理論依據。