帕金森病患者運動神經電生理特點及其并發周圍神經損害危險因素分析

程莉晶，李姝，戴丹，李云

(1大理大學，云南大理671000；2金山醫院；3大理大學第一附屬醫院)

帕金森病(PD)又稱特發性帕金森病，是中老年常見的神經系統退行性疾病及錐體外系疾病，多在60歲左右發病。PD患者的臨床表現主要包括運動遲緩、姿勢步態障礙、靜止性震顫和肌強直[1]，患者多伴有睡眠障礙、抑郁、便秘等非運動癥狀。PD患者訴疼痛和感覺障礙者很多，這多是由肌強直、僵硬、神經痛等引起，而感覺障礙多有麻木、燒灼、刺痛等，這種感覺異常與運動障礙嚴重程度和藥物治療無關，有時可先于運動癥狀出現[2]，是導致患者最苦惱的非運動癥狀，周圍神經病變可能是導致上述感覺異常的原因之一。神經電生理檢查是檢查周圍神經病變的主要檢查手段，并且可定位受損神經及神經損害的范圍和程度，檢查結果客觀、可重復，是對神經功能損害評價最有價值的檢查手段。目前，國內外大多數研究及重點主要在于改善PD所致的肌強直、震顫等運動癥狀，但對于PD患者并發周圍神經病變的研究至今報道很少。本研究觀察了PD患者神經電生理特點，另分析其并發周圍神經損害的危險因素，旨在早期對危險因素較多患者進行神經電生理檢查、及早發現PD患者周圍神經病變，并給予治療，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2017年5月大理大學第一附屬醫院收治的PD患者63例(觀察組)，男36例，女27例；年齡(61.8±4.9)歲；診斷均符合2006中華醫學會神經病學分會PD的診斷標準，并排除腫瘤、中毒、酗酒、糖尿病、甲狀腺疾病等。觀察組根據H-Y分級[3]標準分為早期者(1～2.5級)41例及中晚期者(3～5級)22例。另隨機選擇年齡、性別相匹配的健康成人25例作對照(對照組)，男15例，女10例；年齡(59.9±4.5)歲。觀察組及對照組均排除其他神經系統疾病及腫瘤、呼吸、消化等其他系統疾病。

1.3 一般資料收集及血液學檢測 收集兩組入選對象的性別、高齡(≥65歲)、受教育程度高(≥6 a)、高劑量抗PD藥物、H-Y分級(中晚期)等資料。入組患者需空腹至少8 h以上，第2天清晨采集空腹血清5 mL行血常規、血生化檢測，餐后2 h后再次采集血清2 mL行餐后2 h血糖檢測。4 000 r/min離心約5 min，采用樣品前處理系統PAM和日立7600生化檢測儀進行空腹血糖、谷丙轉氨酶、肌酶、肌酐、血脂(TC、TG)進行檢測。生化異常標準：根據第七版診斷學標準[5]；高血糖標準：未達到糖尿病標準，空腹血糖受損：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L或糖耐量異常IGT：餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L[WHO糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷]。高血壓標準：未使用降壓藥的情況下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

2 結果

2.1 兩組運動神經末梢潛伏期比較 運動神經末梢潛伏期比較見表1。

表1 兩組運動神經末梢潛伏期比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

2.2 兩組運動神經末梢波幅比較 運動神經末梢波幅比較見表2。

2.3 兩組感覺神經傳導速度比較 感覺神經傳導速度比較見表3。

2.4 兩組感覺神經末梢波幅比較 感覺神經末梢波幅比較見表4。

2.5 PD伴周圍神經損害單因素分析結果 PD伴周圍神經損害、不伴周圍神經損害患者中高齡(≥65歲)者分別為25、24例，高血糖者分別為20、16例，高肌酶者分別為18、7例，使用高劑量抗PD藥物者分別為19、12例，H-Y分級中晚期者分別為16、9例，兩者比較，P均<0.05。PD伴周圍神經損害、不伴周圍神經損害患者中男性分別為14、22例，受教育程度高(≥6 a)者分別為9、16例，高谷丙轉氨酶者分別為14、20例，高肌酐者分別為4、8例，高血脂者分別為8、9例，血常規異常者分別為16、17例，高血壓者分別為17、21例，兩者比較，P均>0.05。

表2 兩組運動神經末梢波幅比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

表3 兩組感覺神經傳導速度比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

表4 兩組感覺神經末梢波幅比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

2.6 PD伴周圍神經損害多因素分析結果 將單因素分析中有統計學差異的結果，即高齡(≥65歲)、高血糖、高肌酶、使用高劑量抗PD藥物、H-Y分級中晚期作為自變量放入二分類Logistic逐步回歸方程，結果顯示H-Y分級中晚期、使用高劑量抗PD藥物最終留在了回歸方程中，提示中晚期PD患者及使用高劑量抗PD藥物對PD患者周圍神經損害影響最大。(詳見5)。

表5 PD伴周圍神經損害多因素分析結果

3 討論

PD的主要病理改變是紋狀體DA含量顯著性減少，以及黑質殘存神經元胞質內出現嗜酸性包涵體，多巴胺能神經元的變性壞死。PD的病因國內外有很多論證，遺傳因素、環境因素、腦外傷、氧化應激、不良生活習慣、年齡老化等均可能參與PD發病過程[6]。PD起病隱襲，進展緩慢，主要臨床表現包括靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩和姿勢步態障礙。目前，國內治療PD應用最為廣泛的藥物是左旋多巴，而腦深部電刺激是治療中晚期PD患者最為可行的一種手術治療方法[7]。大部分治療方法都是針對PD患者運動癥狀，但很多患者可伴有認知功能障礙、自主神經功能障礙和感覺障礙等非運動癥狀[8]，且患者主訴神經痛及感覺異常，感覺異常會嚴重影響患者的生存質量。PD伴發周圍神經病變一直沒有受到臨床醫師的重視，相關研究也不多。隨著醫學的發展和PD患者對生活質量要求的提高，了解PD患者伴周圍神經病變的發病機制及危險因素成為預防和治療PD并發癥的關鍵[9]。一項研究[10]發現，38%的PD患者存在有疼痛主訴。另有研究表明，感覺異常不僅有肢體疼痛，還可伴有麻木、燒灼、刺痛等。同時根據文獻[11,12]報道，PD患者除錐體外系受損外，可能還存在中樞神經系統及周圍神經受損。PD患者可能表現為一種難以定位的燒灼痛、刀割痛、瘙癢、或難以描述的緊張不適感，基底-丘腦皮質環路多巴胺的缺乏導致疼痛調節異?？赡苁翘弁串a生的基礎[13～15]。

PD患者易并發周圍神經病變，表現為深淺感覺減退、腱反射減弱以及血管性運動功能障礙，其發病機制可能為神經軸索或髓鞘的施萬細胞受損、后根神經節損傷等[16]。研究[17,18]發現，PD患者受到不同程度的周圍神經損害。本研究顯示，PD患者周圍神經病變發生率為42.9%，其中早期者發生率為29.3%、中晚期者發生率為68.2%，對照組發生率為24.0%，中晚期者發生率明顯高于早期者及對照組。提示中晚期PD患者更易發生周圍神經損害。朱燦敏等[17]還發現，PD患者感覺神經傳導速度明顯減慢及運動神經運動神經末梢潛伏期明顯延長、波幅明顯降低。本研究顯示，PD患者運動神經末梢潛伏期延長，波幅降低，感覺神經傳導速度減慢、波幅下降，而中晚期患者損害更明顯。

目前，PD患者周圍神經病變的發生機制尚不明確。國外有研究表明，PD患者的丘系感覺傳導路徑的錯誤加工，導致感覺運動整合異常[19]。本研究發現，中晚期PD患者、高劑量抗PD藥物更易發生周圍神經損害。而大量國內外相關報道，長期、高劑量抗PD藥物可引起同型半胱氨酸水平升高，葉酸和維生素B12下降[20～22]，PD患者周圍神經病變與血清葉酸、維生素B12水平呈負相關，血清葉酸、維生素B12水平越低，發生周圍神經病變的可能性越大，病情越重[23,24]。而中晚期患者由于病程長、抗PD藥物劑量大更易發生周圍神經損害。但還有大量研究[10,25,26]認為，PD患者伴周圍神經損害可能還與路易小體沉積、多種基因異常、丘系感覺傳導路徑的錯誤加工等有關。本研究還發現高齡、高血糖、高肌酶等因素也可能導致PD患者周圍神經損害，這可能是由于高齡、高血糖及高肌酶患者體內代謝異常，周圍神經髓鞘損傷從而出現周圍神經損害，具體原因仍需進一步證實。

總之，PD患者存在周圍神經損害，表現為運動神經末梢潛伏期延長、波幅降低，感覺神經傳導速度減慢、波幅下降；中晚期及使用高劑量抗PD藥物患者更易出現周圍神經損害。另本研究由于入組數量較少，實驗結果可能存在一定影響。而且條件有限，沒有同時檢測同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12等，PD伴周圍神經損害病因及發病機制需進一步探討。