慢性腎臟病不同分期患者認知功能障礙的相關性研究

甘文倩 王潔 李雪斌 黃美鶯 馬瑞英 楊彩梅

【摘要】 目的 研究慢性腎臟?。–KD）與患者認知功能障礙（CI）的相關性，探討早期預防CI發生，延緩其向癡呆進展的方法。 方法 選取右江民族醫學院附屬醫院門診體檢健康者36例，為健康對照組（A組），另選取在右江民族醫學院附屬醫院腎內科住院符合診斷標準的124例CKD患者，根據腎小球濾過率（GFR）分為三組：CKD1～2期組（B組，n=36）、CKD3～4期組（C組，n=59）、CKD5期非透析組（D組，n=29），記錄所有入選者的Scr、GFR、Hcy、UA、β2-MG、Ca、P、Hb、Alb、TG、TC、HDL、LDL、VLDL等檢驗指標。運用蒙特利爾（MoCA）認知評估量表對所有入選者的認知功能進行評分并記錄。分析正常人與CKD患者發生CI的情況以及不同分期CKD患者發生CI的情況，尋找CKD患者發生CI的危險因素及保護因素，提出預防及延緩CKD患者發生CI的方法。結果 （1）使用秩和檢驗對四組的GFR及MoCA評分進行分析，隨著腎功能下降，MoCA評分下降，四組的MoCA評分比較差異有統計學意義（P<0.01），組間兩兩比較，B組與A組，C組與D組比較差異無統計學意義（P>0.05）。使用χ2檢驗對四組的CI進行分析，四組的CI發生率比較差異有統計學意義（P<0.01），CKD患者普遍存在CI，隨著腎功能下降，CKD患者CI發生率逐漸增加，但C組與D組CI發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。（2）使用方差分析對四組的各檢驗指標進行分析，結果顯示：Scr、Hcy、UA、β2-MG、Ca、P、Hb、Alb、TG、TC、HDL、VLDL比較差異均有統計學意義（P<0.01），LDL比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨著腎功能下降，CKD患者體內Scr、Hcy、UA、β2-MG、P、TG、TC、VLDL水平有上升趨勢，Hb、Alb、Ca水平則有下降趨勢。（3）使用單因素分析對一般資料及各檢驗指標進行分析，將有統計學意義的Scr、GFR、β2-MG、UA、Ca、Alb、TC、Hb、P、Hcy、TG納入二元Logistic回歸分析，結果顯示Hb、P、Hcy、TG差異有統計學意義（P<0.05或0.01），Scr、GFR、β2-MG、UA、Ca、Alb、TC差異無統計學意義（P>0.05）；P、Hcy、TG是CKD患者發生CI的危險因素，Hb是CKD患者發生CI的保護因素。結論 與普通人群相比，CKD患者更容易發生CI，且隨著腎功能下降CI發生率升高；高TG、高Hcy、高P、低Hb是CKD患者發生CI的危險因素。

【關鍵詞】 慢性腎臟??；認知功能障礙；相關性

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.006

【Abstract】 Objective To study correlation between chronic kidney disease （CKD） and cognitive impairment （CI），so as to explore the methods of early prevention of cognitive dysfunction and to delay its progression to dementia.Methods 36 persons who underwent healthy physical examination from outpatient clinics of the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were selected as health control group（group A）.124 CKD patients who were hospitalized in the Renal Department of the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were divided into the following three groups according to glomerular filtration rate （GFR）：CKD 1 to 2 stage group （group B，n=36），CKD 3 to 4 stage group （group C，n=59），CKD 5 stage with non-dialysis group （group D，n=29）.And then，test indexes including Scr，GFR，Hcy，UA，β2-MG，Ca，P，Hb，Alb，TG，TC，HDL，LDL and VLDL of all participants were recorded.And montreal cognitive assessment（MoCA）scale was used to evaluate and record the cognitive function of all the participants.In addition，the occurrence of CI in normal persons and patients with CKD at different stages was analyzed，and the risk factors and protective factors of CI in patients with CKD were found out to propose methods to prevent and delay the occurrence of CI in patients with CKD.Results （1） The GFR and MoCA scores of the four groups were analyzed by rank sum test.The MoCA score decreased with the decline of renal function，difference in MoCA scores among the four groups was statistically significant（P<0.01）.Pairwise comparison showed that difference between the group B and the group A as well as that between the group C and the group D was not statistically significant（P>0.05）.The CI incidence of the four groups was analyzed by χ2 test，and there was statistically significant difference in CI incidence among the four groups （P<0.01）.CI was prevalent in CKD patients，the incidence gradually increased with the decrease of renal function，but there was no statistically significant difference in CI incidence between the group C and the group D（P>0.05）.（2） The analysis of the test indexes of the four groups by variance analysis showed that the difference of Scr，Hcy，UA， β2-MG，Ca，P，Hb，Alb，TG，TC，HDL and VLDL was statistically significant（P<0.01），but the difference of LDL was not statistically significant（P>0.05）.With the decrease of renal function in patients with CKD，the levels of Scr，Hcy，UA，β2-MG，P，TG，TC and VLDL increased and the levels of HB，Alb and Ca decreased.（3） General data and test indexes were analyzed by univariate analysis.Scr，GFR，β2-MG，UA，Ca，Alb，TC，Hb，P，Hcy and TG with statistical significance were included in binary Logistic regression analysis，which showed that the difference of Hb，P，Hcy and TG was statistically significant（P<0.05 or 0.001），and the difference of Scr，GFR，β2-MG，UA，Ca，Alb and TC was not statistically significant（P>0.05）.In addition，P，Hcy and TG were risk factors of CI for CKD patients，and Hb was the protective factor of CI in patients with CKD.Conclusion Compared with general people，CI was more likely to occur in patients with CKD，and the incidence of CI increases with the decline of renal function，and high TG，high Hcy，high P and low Hb are the risk factors of CI in CKD patients.

3 討論

3.1 腎功能對CI的影響

隨著人口老齡化加劇，CKD患者逐年攀升，其發病率為8%～16%，已成為一個全球性的公共健康問題[4～5]。CKD患者中普遍存在CI，其發生率較一般人高，一項薈萃分析發現CKD患者比非CKD患者更容易發生認知功能受損，而且CKD患者認知功能受損的發生率隨著腎功能水平下降而明顯增加，也有研究發現CI不僅僅發生在終末期腎病患者，在早期CKD患者中也存在[2，6]。本實驗提示隨著腎功能下降，MoCA評分下降，四個組的MoCA評分比較差異顯著，但B組與A組，C組與D組比較差異不大，早期CKD患者與非CKD患者MoCA評分比較無差異，C組與D組MoCA評分比較差異不顯著。在對健康人及不同分期CKD患者CI的比較中發現，四組的CI發生率差異顯著，但C組與D組比較差異不大。提示CKD患者普遍存在CI，隨著腎功能下降，CKD患者CI發生率增加，早期CKD患者中也存在CI，但中晚期CKD患者CI發生率差別不大，可能是本研究納入研究樣本較少，后期可加大樣本量，把CKD患者進行更細的分組，進一步研究不同分期CKD患者發生CI的情況。CKD患者機體內環境紊亂嚴重，采用單因素分析各個檢驗指標發現，Scr、GFR、Hcy、UA、β2-MG、Ca、P、Hb、Alb、TG、TC差異有統計學意義，將以上指標納入二元Logistic回歸分析，結果提示高P、高Hcy、高TG、低Hb是CKD患者發生CI的危險因素。

3.2 血脂對CKD患者發生CI的影響

TC和TG在維持神經細胞完整性和神經傳遞中具有重要作用，但血脂與認知功能受損的關系在不同人群、性別、年齡會有不同的影響，具體的作用關系尚無定論。本研究發現，四個組的年齡差異不明顯，而TG、HDL、TC、VLDL比較差異有統計學意義，LDL差異無統計學意義。經過回歸分析發現TG是CKD患者發生CI的危險因素。較高水平的TC、TG和LDL-C會大大增加認知功能受損的風險，可能是高脂血癥對神經細胞淀粉樣前體蛋白代謝造成影響，加速β-AP的產生和沉積，促進神經炎性原纖維和神經炎的形成，加速認知功能受損或癡呆的進程[7]。呂躍斌[8]對2228名65歲及以上老年人進行調查，發現血脂水平在不同年齡、性別之間有差異，女性較男性高，稍年輕老年人較高齡老年人高，其中血脂與認知功能的關系中發現，在高齡老年人中血脂對認知功能有保護作用。出現這樣的現象可能是受不同年齡段老年人代謝特點和生理特征影響。而一些體外實驗曾表明，膽固醇可作為一種抗氧化物質，延緩或阻止癡呆的進展。血脂與CI的研究尚未明確，且在CKD體內，有著嚴重的內環境紊亂，影響因素更大。血脂與CKD患者CI的關系有待商榷，仍需更多的前瞻性實驗，更大的調查人群，更多的體外實驗證明。

3.3 Hb、Hcy對CKD患者發生CI的影響

本研究發現，低Hb是CKD患者發生CI的危險因素，改善貧血可降低CKD患者發生CI的風險，四個組的Hb比較差異顯著，隨著腎功能下降，Hb逐漸下降。貧血是CKD患者常見并發癥，多為促紅細胞生成素（EPO） 生成減少引起的小細胞低色素性貧血。低水平EPO可影響認知功能，對骨髓增生異常綜合征（MDS）患者行EPO制劑干預治療，簡易智力狀況檢查法（MMSE）評分升高，患者認知功能和生活質量得到改善[9]。貧血時血液的載氧能力下降會引起腦組織的供氧不足，人體通過增加腦血流量（CBF）改善大腦的缺氧狀況，CBF明顯增加與認知功能降低有關，而改善患者的貧血狀況后CBF會降低[10]。臨床上我們可以通過改善CKD患者貧血狀態防止CI的發生，也可以通過補充EPO，在改善CKD患者貧血的同時也可以改善CKD患者認知功能。Hcy是蛋氨酸的一種中間代謝產物，隨著腎功能下降，CKD患者血清Hcy水平逐漸升高，85%以上的CKD患者存在高Hcy血癥[11]。本實驗結果提示Hcy是CKD患者發生CI的危險因素，四組的Hcy比較差異有統計學意義，隨著腎功能下降，體內Hcy水平升高。大量的研究報告顯示，高Hcy血癥可損傷血管內皮功能，促進動脈粥樣硬化，從而導致心腦血管疾病的發生，有學者在對150例老年冠心病患者血Hcy的研究中，發現Hcy蓄積在內皮細胞中時會造成血管內皮損傷，引起動脈粥樣硬化[12～13]。Hcy升高是導致認知功能損害的一個危險因素，高Hcy血癥與腦白質體積的減小及認知功能的下降有明顯的相關性，Hcy可能通過促進動脈粥樣硬化、降低血管彈性、對神經元的直接毒性作用、引起β淀粉樣蛋白和tau蛋白增多等多種機制引起CI[14]。臨床上我們可以通過適當添加維生素B12和葉酸來降低血Hcy水平，預防CI發生發展。

3.4 血P及其他因素對CKD患者發生CI的影響

有學者研究發現隨著腎功能下降，尿P排泄下降，血P水平升高，高血P、血Ca在軟組織結合成磷酸鈣沉積，降低血Ca，進而抑制近曲小管產生1，25-（OH）2D3（骨化三醇） ，從而刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素。鈣磷沉積物、增高的血P及甲狀旁腺功能亢進會導致血管鈣化。頸動脈狹窄可降低腦組織血流量，頸動脈重度狹窄患者存在腦白質損傷，而腦白質損傷與CI有關[15～16]。本研究結果提示血P是CKD患者發生CI的危險因素，四組的血P比較差異有統計學意義，隨著腎功能下降，血P水平升高，增高的血P可能通過影響血管或直接對神經細胞產生作用而促進CI發生發展。CKD患者發生CI可能是多重因素相互作用的結果，患者體內內環境紊亂嚴重，各種因腎功能下降而在體內積蓄的分子可影響中樞神經系統，導致精神神經癥狀，但大量的實驗尚未證明這些毒素的作用。CKD患者血中毒素在顱內血管積聚，使血管通透性增加，影響離子通道，最終引起神經細胞傳導和處理信息障礙[17]。本研究結果顯示隨著CKD分期增高，Scr、UA、β2-MG水平升高，Alb、Ca水平下降，提示隨著腎功能下降，Scr、UA、β2-MG等經腎臟排泄的中、小分子物質清除率下降，體內Scr、UA、β2-MG水平升高。

CKD及CI的發展都是一個長期而緩慢的過程，早期診斷率低，后期治療效果差，并且CI是癡呆的高危因素，對患者的生活質量造成嚴重影響，給家庭與社會帶來沉重的生活壓力和經濟負擔。本研究提示P、Hcy、TG是CKD患者發生CI的危險因素，Hb是CKD患者發生CI的保護因素。在臨床上可早期對CKD患者CI危險因素進行干預，預防并延緩CI向癡呆進展，可有效提高CKD患者生存及生活質量。

參 考 文 獻

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