按動踩蹺法治療腰椎間盤突出癥臨床研究*

王景梅 王 鉦 李 兵

（北京按摩醫院，北京 100035）

按動踩蹺法隸屬于以按動療法為特色的按動流派，后者是燕京地區著名的推拿流派之一，也是北京按摩醫院的特色流派。北京按摩醫院成立于1958年，以張震先生為代表的第1代學術帶頭人以及以王友仁先生 （全國第6批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師）、師瑞華先生（北京市第4批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師）為代表的第2代學術帶頭人在數十年的臨床中，總結出獨具特色、按動結合的推拿療法，并不斷傳承完善。按動療法的優越性在于除了讓患者被動接受治療外，還要求患者主動參與治療［1-2］。而按動踩蹺法是按動療法的重要技巧之一，突出“按”“動”結合的特色，講究醫患互動，“意”“氣”“力”結合到位，在頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎、膝關節骨性關節炎［3］等臨床常見病中被廣泛應用。經臨床觀察，按動踩蹺法在改善疼痛和功能活動方面明顯優于傳統踩蹺法。為驗證療效，筆者近1年采用按動踩蹺法治療腰椎間突出癥，并與傳統踩蹺法進行比較?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照中華醫學會編著的《臨床診療指南·骨科分冊》［4］制定標準。納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷標準；年齡18～60歲；病程在7 d至2個月之內；同意參加并簽署知情同意書。排除標準：巨大腰椎間盤突出，合并馬尾神經損傷，具有手術指征者；患有腫瘤、骨結核、重度骨質疏松者；嚴重心、腦、腎、肝功能不全及血液病有出血傾向者；精神疾病、傳染病患者；腰背部及下肢皮膚有明顯皮膚破損及感染者；嚴重駝背者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 60例患者均來自2016年9月至2017年10月北京按摩醫院推拿二科門診。按照就診順序，采用隨機數字表法分為兩組各30例。其中治療組男性 12例，女性 18例；平均年齡（43.2±6.21）歲；平均病程（1.08±0.26）個月；L4～5椎間盤突出 8 例，L5～S1椎間盤突出 15 例，L4～5、L5～S1椎間盤均突出 7 例；其中側方突出20例，中央型突出10例。對照組男性15例，女性 15 例；平均年齡（41.98±9.36）歲；平均病程（1.23±0.12）個月；L4～5椎間盤突出 10 例，L5～S1椎間盤突出 12例，L4～5、L5～S1椎間盤均突出 8 例； 側方突出 18 例，中央型突出12例。兩組患者的性別、年齡、病程、突出位置及方向等差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用按動踩蹺法，右側患病為例，患者俯臥于踩蹺床上，兩腋下及雙足踝下各放1墊枕，醫者穿踩蹺鞋，雙手置于踩蹺床支撐桿上以控制身體質量：1）醫者將雙足分別置于患者雙大腿后側肌肉豐厚處，壓力以患者耐受為宜，左足固定，重心右移，以右足弓自上而下按壓大腿后側足太陽膀胱經線1 min，然后用足掌按揉此線1 min；2）左足置于右足背，以右足跟點按承扶穴及殷門穴各20 s，以患者酸脹感得氣為宜；3）左足勾起患者右踝使患者屈膝，右足置于委中穴，點按此穴20 s，以患者酸脹得氣為宜，同時讓患者主動后伸腰部3～5次；4）醫者雙足分別置于患者雙小腿，以右足弓波浪性按壓患者右小腿1 min；5）雙腳掌置于患者骶骨背面按揉1 min；6）患者右下肢呈反“4”字，醫者左足置于患者右踝以固定下肢，右足跟點按環跳穴、白環俞各20 s，以患者酸脹得氣為宜，同時讓患者主動屈伸髖、膝3-5次；7）以左足置于患者骶骨面，右足跟撥揉夾脊及膀胱經兩側線3～5遍，點按腰4、5棘突旁痛點及大腸俞、關元俞，點按腰5、骶1與髂骨之間的縫隙，每處20 s，以患者酸脹得氣為宜；8）醫者調轉身體，腳尖朝下雙足分別置于患者兩側肩背部，以雙腳掌自上而下推背部膀胱經線至髂嵴處3遍，然后雙足跟壓于雙側髂嵴上緣，向患者遠端方向用力行腰椎牽引30 s，再循膀胱經線自臀部至足跟行雙腳掌推法1遍。對照組采用傳統踩蹺法［5］，1）在患者腰骶部及下肢沿督脈、膀胱經路線適以踩壓法、揉法、撥法。2）患者取患側在上的側臥位，醫者以足跟點壓椎旁痛點，并沿患肢膽經路線施以足擊法。3）足跟點按居髎、環跳、風市、陽陵泉穴，每穴30 s。4）患者側臥位，醫者用足推法從上背部推至足踝部。兩組患者在治療前應及時排便，不宜過飽或過饑。注意踩蹺力度以患者耐受為度，急性期患者以遠端操作為主，腰臀部刺激宜輕柔。每次治療時間為20 min，隔日治療1次，每周治療3次，分別于治療第 1、2、3、4周觀察療效。

1.4 觀察項目 疼痛視覺模擬評分（VAS）：疼痛程度用10 cm的長的橫線表示，從0～10 cm分別標明0～10分，0分代表無疼痛，10分為不能忍受的最劇烈的疼痛。日本骨科協會下腰痛評價量表（JOA）：包括主觀癥狀（9分）、運動障礙（6分）和日常功能活動受限（14分），總分0～29分?；贾蓖忍Ц呓嵌龋河昧砍邷y量患肢主動抬高的角度，分別測量3次，取平均值。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［6］。治愈：腰腿痛等自覺癥狀消失，直腿抬高試驗達70°以上，恢復正常工作。顯效：腰腿痛等自覺癥狀基本消失，直腿抬高試驗接近70°，基本恢復工作。有效：癥狀部分消失，活動輕度受限，可擔任較輕工作。無效：癥狀、體征無改善，不能勝任工作。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組痊愈8例，顯效16例，有效5，無效1例，治愈率26.67%，有效率96.67%；對照組治愈3例，顯效12例，有效12例，無效3例，治愈率10.00%，有效率90.00%。兩組總有效率差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后VAS、JOA評分及患肢直腿抬高角度比較 見表1。組間比較，第1、2、3、4周治療后各項指標差異均有統計學意義（P<0.01）。組內比較，治療組在第1、2、3、4周治療后與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.01），VAS評分第1周與第2周、第3周治療后比較差異不大（P>0.05），第1周與第4周比較差異有統計學意義（P<0.01），JOA評分及患肢直腿抬高角度第1周與第2、3周治療后差異不大（P>0.05），與第4周治療后差異有統計學意義（P<0.01）。而對照組VAS評分、JOA分值及患肢直腿抬高角度在第1周治療后與治療前無統計學差異（P>0.05），在第2、3、4周治療后較治療前和第1周差異有統計學意義 （P<0.01）。上述結果說明：按動踩蹺法比傳統踩蹺法在緩解癥狀、改善患肢直腿抬高角度、提高日常生活能力等方面更有效，而且見效快，在治療后第1周即可收到明顯效果，在第2～4周逐漸穩定并提高。

表1 兩組治療前后VAS、JOA評分及患肢直腿抬高角度比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA評分及患肢直腿抬高角度比較（±s）

組 別 時 間 患肢直腿抬高角度（°）治療組 治療前 45.28±10.36（n＝30） 第 1 周 60.23±8.89第 2周 63.88±10.20 2.45±1.63 21.88±5.57第 4 周 1.99±1.95 23.56±6.23 87.03±13.15對照組 治療前 7.54±3.36 11.98±3.96 43.26±11.66（n＝30） 第 1 周 6.95±2.99 12.99±6.74 45.76±9.61第 2 周 5.22±2.85 15.28±4.97 55.23±10.96第 3 周 4.65±2.21 16.21±4.87 60.73±9.12第 4 周 4.34±2.26 18.22±5.47 70.36±12.36 VAS（分） JOA（分）7.23±2.22 12.69±4.35 3.91±2.48 19.69±5.66 2.86±1.05 20.35±5.99第 3周 66.89±11.84

2.3 安全性評價 觀察期間，治療組有1例經第1次踩蹺后腰腿部疼痛加重，停止治療3 d后，癥狀緩解，改為其他治療方法，并及時補充病例。對照組有1例在第2次治療后訴腰背部皮肉疼痛，停止治療1 d后，上述癥狀緩解。無其他不良事件發生。

3 討 論

踩蹺法已經具有幾千年的歷史，在《漢書》中有最早的關于踩蹺法的記載。古人所謂 “蹄引”“桑扶”“按蹺”“喬摩”等都是對踩蹺法的不同稱謂。唐朝以后踩蹺法逐漸被應用于傷科疾病中。近年來不乏踩蹺法治療腰椎間盤突出癥的報道，對踩蹺法的改良和優化也在不斷進行中。

按動踩蹺法就是對傳統踩蹺技術的改良和優化。它隸屬于燕京地區著名推拿流派之一——按動推拿流派。該流派的特色手法即按動療法，指醫者通過按摩、踩蹺、器械等方法作用于患者的相應治療區域；在治療的同時，患者能夠主動或被動地進行所需關節的緩慢、均勻而有節律的運動，從而達到防治疾病的治療方法?！鞍础钡淖饔镁褪前窜F，“動”的作用就是導引，“按動”強調“按”（按蹻）和“動”（導引）的有機融合［7］?！皠屿o結合”是按動療法最顯著的特色，可使運動中的受術部位產生時間短、壓力大的壓應力，從而使疼痛得到消除［8］。

按動踩蹺法亦講究 “按動結合”“動靜結合”“醫患配合”，在操作時注重“意”“氣”“力”三要素合一。按動踩蹺法治療腰椎間突出癥，著重疏通腰背部及患肢經絡、經筋和穴位，既有局部按動踩蹺，又有遠端按動踩蹺，并配合患者活動腰背部和下肢關節，既強調理筋，又注重按踩牽引及患者主動活動所產生的正骨作用，從而改善由于椎間盤髓核的突出，而導致的筋或骨的力學失衡［9］。而按動踩蹺法作用面積大、作用力深透，較之用手操作和傳統踩蹺法，能有效改善深部小肌群（如多裂肌、回旋肌、棘突間肌、橫突間?。┑奈恢米兓脱装Y［10］?，F代研究發現，肌腱中的感受器對肌肉張力變化最為敏感，因此按動結合在治療軟組織疾病時更有優勢，即所謂“在動中理”［11］。

踩蹺類方法能起到幫助復位和矯正脊柱畸形的作用。在腰椎棘突兩旁施以連續不斷的沖擊，使沖力傳感至后縱韌帶，迫使突出的髓核由后緣向前緣移動，減輕髓核受壓程度；反復踩顫還有利于增加椎間孔局部軟組織的血液循環，可以起到消炎鎮痛的效果［12-13］?，F代臨床對傳統踩蹺法進行了更具特色和實用性的改良，并對改良后的踩蹺法治療腰椎間盤突出癥的機理進行了深入的研究和討論。如劉曉瑜等認為改良踩蹺技術的運用，能使外界力量作用于腰部一點，促使突出的椎間盤產生移動，從而復位或部分復位，達到治療目的［14］。再如羅才貴趾壓踩蹺法能緩解肌肉痙攣，使椎間盤的外壓力增大，椎間盤內壓力降低，使突出物對神經根的壓迫刺激減輕，并使椎間關節得到相應的調整［15］。而作為優化后的按動踩蹺法與傳統踩蹺法比較，體現出更好的對神經、體液、紊亂的調節作用以及更好的對陰陽、氣血、經絡、筋骨的調整作用［16］。

需要說明的是，因為按動踩蹺法相對刺激強度較大，力度深透，在臨床實施時應先以較輕的力度為宜，在患者能夠耐受的情況下，逐漸增加力度。對于不能耐受的壓痛點，不宜刺激或過重刺激，此時應注重遠端施術。