妊娠期蛻膜息肉切除術的安全性探討

李 嘉 楊 艷 楊 蕊 宋雪凌 馬彩虹

(北京大學第三醫院婦產科生殖醫學中心 國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100191)

蛻膜息肉(decidual polyps)也稱蛻膜脫垂，即子宮蛻膜增生、水腫并脫垂至宮頸口外。典型的蛻膜息肉僅見于妊娠婦女[1]，少數不典型蛻膜反應息肉見于非孕期但長期接受孕激素治療者[2]，考慮本病可能與高孕激素水平有關。該病患病率低，國內外相關文獻資料極少，僅見個案報告及小樣本病例分析[2]。近年來，妊娠合并蛻膜息肉的患者逐漸增多，在需要大量使用孕激素的體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)患者中尤為明顯，引起了臨床醫生的重視。蛻膜息肉貫穿整個宮頸管，破壞了宮頸的天然屏障，且極易出血壞死，使流產風險大大增加。目前對于妊娠期蛻膜息肉的處理尚無統一的推薦。本文總結2010年1月～2016年12月我院行蛻膜息肉切除術54例的妊娠結局，其中宮腔鏡手術28例，探討蛻膜息肉切除術的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，年齡27～42歲，(32.2±3.65)歲。自然妊娠24例，輔助生育技術助孕30例。初產婦42例，經產婦12例。手術孕周5.3～24.3周，(11.8±5.7)周。75.9%(41/54)有陰道出血，出現癥狀到手術間隔時間6 h～3個月；分泌物增多1例；無癥狀常規檢查發現12例。30例術前行超聲檢查，均提示宮頸內口上方低回聲，延續至宮頸外口(圖1)。陰道檢查可見宮頸外口贅生物(圖2)，息肉直徑0.8～8cm，(2.93±1.60)cm，其中>3 cm 28例。息肉表面有膿苔10例。

經門診檢查初步診斷為妊娠合并蛻膜息肉，當存在以下三種情況之一時建議手術治療：①有陰道出血或分泌物增多癥狀；②息肉直徑≥3 cm；③息肉表面覆有膿苔。充分知情同意并愿意接受手術者收入院，術前行宮頸分泌物培養，如結果為陰性，則行手術；如培養為陽性，則使用敏感抗生素治療后手術。

1.2 方法

1.2.1 術式選擇 根據發現息肉的孕周不同，早孕期選擇宮腔鏡手術，中孕期選擇常規手術。雙極電凝術為過渡術式。

1.2.2 治療方法 ①常規手術為彎鉗鉗夾、套扎等不使用能量器械的方法，切除息肉后如創面滲血，予陰道內填塞紗布壓迫止血，術后1日取出。②雙極電凝術為經陰道直視下于宮頸外口水平雙極電凝切除息肉。③宮腔鏡手術為我們探索的新方法，具體步驟如下：無需麻醉，取臀低頭高的膀胱截石位，不使用膨宮機及有壓力的水源，術中僅依靠重力作用，從而盡量避免手術操作過程中生理鹽水進入宮腔，降低感染風險。電切鏡外鞘型號A42021A。按宮腔鏡手術常規消毒，鋪無菌巾。術前不導尿，術中經腹部超聲監測。無需擴宮棒擴張宮頸口。宮腔鏡直視下將鏡體自宮頸外口置入宮頸管內，腹部超聲監測下于距宮頸內口下方1 cm處以雙極電切環電切息肉蒂部(電切功率40 W)，如電切過程中出血，隨時電凝創面止血(電凝功率40 W)，蒂部離斷后退出宮腔鏡，取出息肉同時更換雙極電珠，再次將宮腔鏡置入宮頸管內，雙極電珠電凝創面止血(電凝功率40 W)。確定止血徹底后結束手術。如息肉過大導致宮腔鏡電切困難，可于宮頸外口水平先以常規術式摘除息肉，再行蒂部電切。但須警惕息肉蒂部回縮至內口上方導致止血困難。故超聲監測下進行手術，電切點距宮頸內口≥1 cm。

2 結果

常規手術24例，宮腔鏡手術28例，雙極電凝術2例，結果見表1，術后病理診斷蛻膜息肉(圖3)。

常規手術24例中自然流產率8.3%(2/24)，1例術后4天流產，手術孕周15.6周，術前可見息肉表面膿苔；1例術后2周流產且明確為感染性流產(病理提示重度絨毛膜羊膜炎)，術前間斷陰道出血3個月，手術孕周18.7周。2例均為單胎妊娠且未合并宮頸機能不全等高危因素，術前宮頸分泌物培養均為陰性。早產率16.7%(4/24)，其中1例34周前分娩，該患者術前宮頸分泌物培養為大腸埃希菌，予敏感抗生素治療，孕32周因感染中毒性休克行剖宮產分娩，宮頸分泌物培養仍提示大腸埃希菌；3例34～37周分娩。

雙極電凝術2例手術孕周分別為7.7周和16.3周，術后均有陰道出血，均于術后1周內自然流產。

宮腔鏡手術28例中2例因胎兒異常引產(1例唐氏綜合征，1例脊柱裂)。自然流產率17.9%(5/28)，流產孕周12.4～21周，(18.3±3.5)周，流產時間均在術后6周以上。5例自然流產中2例合并宮頸機能不全，未行宮頸環扎術，其中1例術前宮頸分泌物培養為白假絲酵母菌，抗真菌治療后手術；2例雙胎妊娠，術前均可見息肉表面膿苔；1例無明顯高危因素。早產率10.7%(3/28)，其中2例34～37周分娩，1例34周前分娩，該患者既往曾行宮頸錐切術，孕30周因早產胎膜早破剖宮產分娩，術前宮頸分泌物培養陰性。

表1 不同術式蛻膜息肉切除術后妊娠結局

圖1 妊娠7周合并蛻膜息肉超聲圖像，顯示息肉貫穿整個宮頸管 圖2 肉眼見蛻膜息肉外觀充血明顯，蒂寬，局部可見膿苔覆蓋 圖3 鏡下見蛻膜細胞鑲嵌狀排列，胞漿豐富淡染或空泡狀,核位于細胞中央(HE染色 ×100)

3 討論

蛻膜息肉患病率較低，相關內容在文獻中很少提到。近年來，蛻膜息肉的檢出率較前有所增加，可能與輔助生育技術治療的推廣和隨之而來的大劑量黃體支持藥物應用以及病理科醫生對于該疾病的認識提升有關。妊娠合并蛻膜息肉與妊娠合并宮頸息肉類似，常見癥狀為無痛性陰道出血，因此孕早期陰道流血不能僅僅診斷為先兆流產或難免流產，需行陰道檢查明確診斷[3]。蛻膜息肉與宮頸息肉相比贅生物質地更加糟脆，更易發生接觸性出血，息肉表面常見膿苔覆蓋。另外，孕期超聲可提示[4]，蛻膜息肉自宮腔向下延伸，貫穿宮頸管(圖1)。診斷最終需要病理結果明確。蛻膜息肉惡變可能極小，我們未見報道。

妊娠合并蛻膜息肉的處理并無相關規范和指南，結合疾病特點，可以參考妊娠合并宮頸息肉的處理辦法。相對于觀察和保守治療，多數醫院傾向于選擇息肉切除術[5]?？赡苡捎诳紤]到以下因素：宮頸息肉引起的反復陰道出血增加了感染幾率；宮頸息肉相關的局部炎癥可能導致絨毛膜羊膜炎。孕期行息肉切除術后絨毛膜羊膜炎發生率低于未行息肉切除者[6]。更重要的是，息肉切除術有助于除外惡性病變，盡管惡性的幾率很低[7]。對于中晚期妊娠合并宮頸息肉，除上述因素外，宮頸息肉的存在可能影響對陰道出血原因的判斷，延誤治療的最佳時機。同樣，蛻膜息肉也引起反復陰道出血，且蛻膜息肉由于發源于蛻膜，貫穿整個宮頸管，破壞了宮頸黏液的天然屏障，使宮內感染的幾率更高。組織糟脆、血運豐富也增加了感染風險。也正因為如此，對于蛻膜息肉的處理需要更加謹慎的評估和選擇。

在本研究中，我們篩選了增加感染風險的幾項指標作為手術指征。在婦產科多種疾病中，陰道出血增加感染風險是十分明確的，并且出血時間越長，感染風險越高；息肉大小一定程度上體現宮頸管擴張程度，因此認為息肉越大，感染風險越高；膿苔的存在除了提示感染存在，還可能與息肉組織壞死有關，這也是增加感染風險的因素。因此，對于有以上情況的蛻膜息肉，我們建議手術切除。然而，同期并沒有很好的對照研究來觀察保守治療的結局。文獻提出蛻膜息肉發生的高峰期是妊娠8～12周，此后隨著hCG水平的下降，蛻膜息肉將逐漸消失，無需處理。但本研究中手術孕周最大的為24.3周，提示未處理的蛻膜息肉可能會持續存在。流產患者中手術孕周最大的為18.7周，該患者術前已經間斷陰道出血3個月，如能盡早處理降低感染風險，有可能改變妊娠結局。綜合考慮，在感染高危因素單獨或同時存在時，手術切除蛻膜息肉是合理的考慮。

參考妊娠合并宮頸息肉的處理方法，對于常規手術的患者，我們采用彎鉗、剪刀或套扎的方式切除蛻膜息肉。本研究結果顯示常規手術后流產率較低，可能與中孕期胎兒發育等相對穩定有關。盡管流產率低，但2例流產中1例明確診斷感染性流產，另1例術后4天流產，高度提示與感染有關?？赡芘c常規手術僅能從宮頸外口水平切除蛻膜息肉，剩余息肉仍占據宮頸管內有關。

雙極電凝術由于明顯不良的妊娠結局，在探索過程中被摒棄。在對該術式的觀察中發現。使用能量器械并沒有改善術后陰道出血的情況?？赡芤驗橥懩は⑷獾牡佥^寬，雙極鉗較小，分次處理息肉過程中止血不徹底，或焦痂脫落后再次出血有關。同時，與常規手術相似，雙極電凝術也僅能從宮頸外口水平處理息肉，無法解決宮頸管擴張的問題。

宮腔鏡手術是對新方法的嘗試，本組28例，宮腔鏡下蛻膜息肉切除術后行超聲監測，可以觀察到宮頸管閉合，這是前兩種手術方式無法做到的。同時，宮腔鏡下放大倍數的觀察也避免可能存在的止血不徹底的問題。盡管觀察到的結果顯示流產率略高，但流產的5例均在早孕期接受手術，中孕期發生流產，手術和流產間隔時間較長，有直接因果關系的可能降低。且其中4例合并雙胎、宮頸機能不全這種極易在中孕期發生流產的因素。在綜合了以上不利因素后，宮腔鏡術后流產率與IVF助孕后總體的流產率(13～20%)[8]相近。提示宮腔鏡蛻膜息肉切除手術本身對妊娠的影響較小。

宮腔鏡蛻膜息肉手術無需擴宮棒擴張宮頸口，不進入宮腔，因此與常規宮腔鏡相關的子宮穿孔、液體過載等并發癥均未發生。

從本研究的妊娠結局可以推測，妊娠合并蛻膜息肉患者術后不良妊娠結局的發生主要與感染有關。對于術前宮頸分泌物培養陽性者，我們針對培養的結果應用敏感的抗生素后進行手術，術后患者可繼續妊娠至足月分娩。因此，需重視術前宮頸分泌物培養的結果以及圍手術期的抗生素應用,對提高手術安全性起到十分重要的作用。此外，出血時間、息肉大小及是否有膿苔覆蓋均可能增加流產風險，但這些因素作為手術指征更精確的量值還需要進一步的觀察和總結。

總之，蛻膜息肉由于生長方式及環境的特殊性，增加了流產風險，但手術切除也可能帶來風險。如果未引起大量陰道出血，能夠除外惡性可能，也許保守治療能夠帶來更好的結局。但事實上，需要病理診斷才能明確息肉類型。因此，在無法除外惡性疾病時，切除息肉可能仍然是主要的選擇。但妊娠期蛻膜息肉切除存在風險，需慎重評估。如果決定手術，宮腔鏡下蛻膜息肉切除術是一種新的、安全、有效的手術方式，根據目前結果認為其對妊娠結局的不良影響并不高于常規手術，但仍需謹慎把握手術指征并向患者充分告知風險，并在抗生素治療等方面加強應用以進一步降低感染性流產的發生。對于蛻膜息肉的最佳處理方案，需要進一步的前瞻性病例對照研究。手術時機的選擇取決于發現息肉的時間，因此，應重視對早孕期陰道出血、分泌物增多患者的陰道檢查，特別是輔助生育技術治療的患者，以免延誤診治。