腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕影像消失的研究

郝 焰 吳青青 盧 丹 鄭 萍 吳 霞 周 琦 盛 潔 魏 薇 段愛紅 李 慧 李斯靜

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科，北京 100026)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是子宮肌瘤保留子宮手術治療的理想術式[1]，但子宮肌瘤剔除術后，因子宮有瘢痕，再次妊娠有子宮破裂的可能，有報道腹腔鏡肌瘤剔除術后妊娠子宮破裂發生率為0.24%～5.3%[2]。李玲等[3]報道腹腔鏡子宮肌瘤、腺肌瘤剔除術后妊娠子宮破裂的發生率為1.2%(5/415)，開腹術后為0.54%(1/184)。本研究利用超聲隨訪腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕愈合情況，為臨床確定術后避孕期限提供一些依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會審批(2016-KY-020-01)。

病例選擇標準：①有子宮肌瘤剔除術的手術指征，術前超聲提示單發子宮肌瘤，肌瘤直徑5～9 cm，子宮肌瘤的分型采用國際婦產科聯盟(FIGO)子宮肌瘤9型分類方法(圖1)[4]，根據術前超聲及術中所見，選擇Ⅴ型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)及突出漿膜層<50%的Ⅵ型(肌瘤突向漿膜)的子宮肌瘤；②無腹腔鏡手術禁忌證；③術前常規宮頸細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變；④術前未采用GnRH-a或米非司酮等預處理措施。

2016年1～12月，在知情同意的前提下，符合入組標準并完成隨訪Ⅴ型52例，Ⅵ型34例。2組年齡、孕次、產次、術前子宮體積及子宮肌瘤體積均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術者均為婦科主任醫師。全麻，四孔法。于子宮肌層注入生理鹽水稀釋的垂體后葉素3 U共10 ml，單極電刀切開子宮肌瘤表面漿膜層或漿肌層深達肌瘤，將肌瘤完整剔除。用可吸收線分層縫合子宮創面，剔除的肌瘤經旋瘤器旋切取出。

1.2.2 超聲隨訪方法 均由固定醫師完成，術后2周、1個月、3個月，之后每3個月一次，于月經干凈10天內行陰道超聲，直至瘢痕消失。所用超聲為西門子ACUSON X300型，陰道超聲探頭頻率為4～9 MHz。

表1 2組一般資料比較

1.2.3 觀察指標 ①瘢痕部位縫線回聲消失時間及瘢痕消失時間：根據術前超聲及手術記錄結合超聲圖像確定瘢痕位置，觀察瘢痕圖像的回聲性質、邊界、血流等特點，記錄瘢痕部位縫線回聲消失時間及瘢痕消失時間(超聲下瘢痕部位恢復正常子宮肌層回聲)。②子宮及瘢痕的體積和縮小率：于術后2周及1個月測量子宮及瘢痕的長、寬及厚徑，計算子宮及瘢痕的體積，體積依照公式V(cm3)=0.5233×長×寬×厚[5]，體積縮小率(%)=(1-V2/V1)×100%(V1為前一次測量體積，V2為后一次體積)。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件，經Kolmogorov-Smirnov檢驗，本研究計量資料均為非正態分布，以中位數(最小值～最大值)表示，采用Manny-WhitneyU檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縫線回聲消失情況

術后縫線表現為散在、亮點狀的點狀強回聲，隨著時間的推移，縫線的點狀強回聲漸稀疏、淡化直至消失。術后3個月Ⅴ型、Ⅳ型縫線回聲消失率分別為38.5%(20/52)和38.2%(13/34)，2組無顯著差異(χ2=0.000，P=0.983)，術后6個月2組86例縫線回聲均消失。

2.2 子宮瘢痕消失情況

2.2.1 子宮瘢痕超聲圖像的特點 術后瘢痕部位的超聲圖像表現為不均質中等回聲，與周圍正常肌層回聲界限可見，不甚清晰。大多內部無明顯血流，周邊包繞著較豐富的血流。隨著時間的推移，瘢痕體積漸減小，回聲漸增強，與正常肌層回聲界限漸清晰，瘢痕內部血流仍不明顯(圖2)。

2.2.2 術后子宮體積及瘢痕體積的變化 術后2周、1個月子宮及瘢痕的體積Ⅵ型均顯著小于Ⅴ型(P<0.05)，術后1個月子宮及瘢痕體積縮小率2組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2.3 2組子宮瘢痕消失時間 術后3個月前均未發現有子宮瘢痕消失，術后6、9個月瘢痕消失率Ⅵ型均明顯高于Ⅴ型(P<0.05)，術后12個月瘢痕消失率兩組相比無統計學意義(P>0.05)，見表3。Ⅴ型術后超聲發現瘢痕部位血腫2例，其中1例術后2周瘢痕部位3個無回聲，最大1.6 cm×0.9 cm×0.2 cm，術后1個月無回聲消失，隨訪至術后14個月，瘢痕未消失(瘢痕0.8 cm×1.6 cm×0.2 cm)；另1例術后2周瘢痕部位無回聲1.9 cm×1.7 cm×0.9 cm，術后6個月無回聲消失，術后15個月瘢痕消失。Ⅴ型另有2例術后12個月瘢痕部位表現為數個片狀強回聲，總面積大小約1 cm×1 cm，之后數次隨訪變化不大，停止隨訪。

圖1 國際婦產科聯盟(FIGO)子宮肌瘤9型分類法示意圖[3] 0：0型，有蒂黏膜下肌瘤；1：Ⅰ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%；2：Ⅱ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%；3：Ⅲ型，肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm；4：Ⅳ型，肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm；5：Ⅴ型，肌瘤貫穿全部子宮肌層；6：Ⅵ型，肌瘤突向漿膜；7：Ⅶ型，肌瘤完全位于漿膜下，有蒂；8：Ⅷ型，其他特殊類型或部位的肌瘤，如子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤 圖2 術后陰道超聲隨訪瘢痕變化：A.術后2周瘢痕2.8 cm×4.7 cm×2.0 cm；B.術后1個月瘢痕2.6 cm×1.6 cm×1.5 cm；C.術后3個月瘢痕2.0 cm×1.2 cm×1.4 cm

表2 2組術后子宮及瘢痕體積的變化

組別子宮體積瘢痕體積術后2周(cm3)術后1個月(cm3)縮小率(%)術后2周(cm3)術后1個月(cm3)縮小率(%)Ⅴ型(n=52)84(39.2～313.7)69(31.4～156.7)26.4(4～66)10.7(1.4～39.3)6.1(1.3～27.9)43.7(5～91)Ⅵ型(n=34)74(42.1～116.7)57(29.7～102.1)28.4(8～50)8.3(0.9～28.8)3.5(0.8～27.9)56.7(5～79)Z值-1.985-2.101-0.134-1.978-3.331-1.828P值0.0470.0360.8940.0480.0010.067

表3 2組術后6、9、12個月子宮瘢痕消失情況[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤剔除患者因為子宮有瘢痕，術后需要避孕一段時間，以防止妊娠或分娩時發生子宮破裂，但是這段避孕時間需要多長報道不一，如果過長，子宮肌瘤一旦復發影響生育，而且對于年齡較大的患者，卵巢功能及受孕率會降低，蔡興苑等[6]的研究顯示，年齡是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后影響妊娠能力的危險因素。通常參照剖宮產術后避孕時間建議子宮肌瘤剔除術后的避孕期限，但患有子宮肌瘤且有生育要求的很多患者術前存在流產、不孕等病史或存在各種顧慮，術后妊娠的愿望遠較剖宮產術后的女性迫切[7]。選擇合適的妊娠時機，同時避免再次妊娠發生子宮破裂的風險是一個嚴峻問題。

目前這段避孕時間的確定多憑經驗，子宮肌瘤位于肌層位置越深，建議患者避孕時間越長[8]。宋光輝等[9]根據位置最深的肌瘤下端與子宮內膜的距離來確定術后所需避孕時間。大多數學者認為子宮肌瘤剔除術后需要一個避孕期限，一般為半年至1年。Paul等[10]報道115例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，其中82.6%的患者術后1年內妊娠，55.6%患者術后6個月內妊娠，孕期無一例子宮破裂，認為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后1年內妊娠是相對安全的。本研究中，Ⅴ型子宮肌瘤剔除術后瘢痕多于9～12個月愈合，突出漿膜層<50%的Ⅵ型子宮肌瘤剔除術后瘢痕多于6～9個月愈合，與上述文獻報道相近。Soriano等[11]對106例肌瘤剔除患者建議于術后2個月開始妊娠，懷孕的52例患者中80%自然受孕，妊娠距手術的時間間隔，腔鏡組3～15(7.5±2.6)月，腹腔鏡中轉開腹組8～33(15.1±2.4)月，均無子宮破裂。但我們認為子宮肌瘤剔除術后避孕期限還是要根據子宮肌瘤的分型區別對待。

為了確定腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后需要的避孕時限，一些學者利用超聲對肌瘤剔除術后子宮瘢痕進行了監測。Dawish等[12]認為，肌瘤結節直徑>11 cm、術中止血帶的應用、手術醫師的縫合技術及子宮瘢痕血腫與傷口愈合的情況密切相關，傷口在術后3個月內可完全愈合。本研究中2例瘢痕存在血腫的患者子宮瘢痕愈合時間較長，也說明血腫是瘢痕愈合的影響因素之一。Chang等[13]報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后瘢痕的愈合可以通過三維超聲評估，三維超聲下足夠的血流灌注表明傷口愈合好和血腫溶解。Andrea等[14]分別于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后0、1、7、30、45天進行陰道超聲，觀察到瘢痕直徑逐漸減小，同側子宮動脈上行支的阻力指數先升高再降低，同時還可以監測有無血腫等異?；芈?。本研究根據子宮肌瘤的分型分組觀察子宮肌瘤剔除術后子宮及瘢痕的變化及瘢痕愈合情況，觀察到Ⅵ型肌瘤術后子宮體積及瘢痕體積顯著小于Ⅴ型肌瘤，但不同肌瘤分型瘢痕愈合(減小)的速度差異無顯著性。Ⅴ型肌瘤剔除后子宮瘢痕消失時間較Ⅵ型肌瘤長，故需要更長的避孕時間。Andrea等[14]認為傷口愈合有2種可能的方式：一種是對受損組織的最優重建，肌細胞恢復到全功能，超聲表現為子宮瘢痕從一個高回聲的區域轉變為正常的回聲區，說明了正常的愈合過程；一種是對肌層的不理想的重建，形成纖維性沒有彈性的瘢痕，超聲顯示高或低回聲區，這種損傷可能導致進行性功能障礙，是妊娠或分娩期間子宮破裂的較高風險。本研究中2例瘢痕未消失，最終表現為片狀高回聲，估計是瘢痕不理想修復導致。

子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕愈合的情況除與肌瘤分型有關外，在子宮肌瘤剔除術中術者還要盡量避免一些影響子宮瘢痕愈合的因素，如盡量采用分層縫合，盡量避免電凝止血，由腔鏡技術精湛的醫師進行手術操作等。術后可以根據子宮肌瘤的分型確定避孕時限，Ⅴ型肌瘤建議術后避孕9～12個月，突出漿膜層<50%的Ⅵ型肌瘤建議術后避孕6～9個月。根據肌瘤大小及位置等術中情況靈活掌握。更可以利用超聲評估傷口愈合情況以指導妊娠，使術后避孕時限個體化，惠及更多的患者。