纖維肌痛綜合征的病證結合診治

馬淑惠　戴京璋

(1 北京中醫藥大學德國魁茨汀醫院，德國巴德魁茨汀，93444； 2 北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100700)

纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia Syndrome，FMS)是一種原因不明的以全身廣泛性疼痛和明顯軀體不適為主要特征的臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵及抑郁、焦慮等癥狀。是繼“骨關節炎”之后，在風濕科門診中居第2位的疾病，臨床發病率高，對患者的生活和工作影響較大[1]。其病因尚不甚明了，有研究提出可能與基因、環境因素及心理與行為因素有關[2-3]。目前國內對本病重視不夠，診斷率低[4]。因此有關專家呼吁應加強對本病診治臨床研究[5]?，F基于對北京中醫藥大學德國魁茨汀醫院532例原發性FMS患者臨床診治資料分析，結合國內外相關文獻，從病因學、癥狀學入手，對本病中醫病名、病因病機、治則治法及診斷進展等方面進行探討，以期對提高本病臨床療效有所裨益。

1　中醫病名

中醫內科疾病命名方法或以癥狀，如咳嗽、眩暈；或以體征，如：水腫、臌脹；或以病位結合主癥，如：頭痛、腰痛；或以病機：如厥證、郁證；或以病因：如蟲證、中風等等。

FMS臨床以周身廣泛性肌肉疼痛為主要表現，因此目前中醫藥相關報道對其多以“痹證”“周痹”“氣痹”等名之?！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹?！庇忠蚋行凹竟澆煌譃椤肮潜?、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹”等?！鹅`樞·周痹》載：“周痹者，在于血脈之中……風寒濕氣，客于外分肉之間……”“此內不在藏，而外未發于皮，獨居于分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹?！薄吨胁亟洝ふ摫浴分杏小皻獗浴敝?，“大凡風寒暑濕之邪……入于肺，則名氣痹”。隨后的《氣痹論》中又說“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結于上……壅而不散則痛，留而不聚則麻”。以上諸痹之論述均以疼痛為主癥，與纖維肌痛主要臨床表現相同。尤其是“周痹”所論之病變部位與纖維肌痛尤近；從“氣痹”之名來看，與纖維肌痛病因相似，但上述所有立論均以風寒(暑)濕等外邪入侵為發病之前提，與臨床實際觀察情況相異。另有依據本病患者伴有抑郁、焦慮等精神癥狀而從“郁證”論治者[6-7]，與本病主癥相去甚遠，亦有失偏頗。

對532例FMS住院患者的病因調查顯示：411例(77.3%)因家庭、工作或經濟問題困迫而發病。疑與感受風、寒、濕等外邪相關者121例，僅占22.7%，與傳統“痹證”所論有異。從癥狀學角度看，患者均有多部位、廣泛性、不同程度的肢體疼痛，雖符合中醫學“痹證”描述；但患者疲乏、抑郁或焦慮、睡眠障礙等身心癥狀突出，又與“痹證”不同。如僅從“郁證”論之，又與主癥不符。故認為本病病因多樣，病機復雜，癥狀繁多，難于與傳統中醫學之中的單一病名相對應，從其多因情志不舒而發病，并因郁致痛和痹郁證候同見的臨床特點而言，病因與病證結合，冠之以“郁痹”，似較妥當。

2　病因病機

如前所述，本病大多數患者或為家庭問題所擾，如夫妻不和，與子女關系緊張等；或為工作問題所累，如工作緊張、壓力大、失業、同事關系差等；或為經濟問題所困，憂愁思慮悲傷恐懼，日久難解，故而發病。如《素問·舉痛論》所說：“百病生于氣也?！薄八紕t心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！薄鹅`樞·本神》也說：“愁憂者，氣閉塞而不行?！备沃魇栊?，情志久異，肝失調達，氣機失暢。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣血凝滯，血脈不通，遂生疼痛。肝郁氣結，傷及脾胃，生化乏源，氣血虧虛，神無所養；憂思過度，陰血暗耗，血不養心，心神不寧；肝郁日久，生熱化火，或脾虛生痰，痰熱擾動心神等均可導致睡眠障礙，出現入睡困難、睡眠不實、易醒早醒、多夢等臨床表現。所愿不遂，思慮愁憂，勞傷心脾，氣血難生；眠差日久，積勞難復等必使患者疲乏漸重，不耐勞作。正如朱丹溪《丹溪心法·六郁》所說：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

概而言之，憂思過度，情志不舒當為本病主要病因；氣機壅滯，脈絡瘀阻，心脾兩虛，神失所養是導致本病肢體疼痛、抑郁焦慮、睡眠失宜、神疲乏力等主癥出現的病理結果。氣血虧耗，肝郁化火，痰濕內生，勞而不復等為導致病情加劇和循環往復的病理機轉；肝、心、脾諸臟為主要病變臟腑。而風、寒、濕等外邪侵襲等僅是部分病例發生的誘因或加劇因素。

3　中醫治療

對于本病的治療，歐美各國均主張藥物與非藥物療法的結合。國外學者對1955年至2014年3月關于纖維肌痛癥薈萃分析文獻和循證治療指南的回顧及加拿大疼痛學會最新循證治療指南，提出本病的最佳治療途徑是整合三環類抗抑郁等藥物和患者教育、認知行為等非藥物治療方法的結合，并鼓勵患者積極參與其中[8-9]。

中華醫學會風濕病學分會的治療指南提出本病應由風濕科、神經科、醫學心理科、康復科及疼痛科等多學科共同參與制定治療方案，針對不同個體采取以抗抑郁藥物為主，輔以宣教、認知行為、水浴、需氧運動等非藥物療法聯合治療[1]，與前述國外觀點相同。但西醫學治療中的藥物不良反應等問題尚難克服和解決。

當前中醫藥界對本病病機認識不一，或中藥，或針灸，或推拿，或諸法結合，治法不盡相同[10-11]。我們認為，本病因“郁”而發，由“郁”致“痹”百癥叢生，故治之當從“郁”始?！端貑枴ちo大論》言治“郁”之法云：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之……”此外，FMS癥狀繁多，虛實交錯，涉及臟腑廣泛，病機復雜。諸多因素互為因果，互相影響，病情循環往復，治療棘手，須辨病辨證相結合。當視主癥之先后緩急，證侯表現之虛實，病變臟腑之所在，氣血虧耗與瘀滯之輕重，而分別以調暢氣血，通經活絡，益氣祛濕，化痰清熱，安神定志等為治則，綜合應用中藥、針灸等進行施治。我們選用柴胡、黃芩、當歸、郁金、黃芪、桂枝、雞血藤、絡石藤、遠志、合歡皮等為主藥，隨證加減；以背俞穴為主行以針刺，“從陰引陽，從陽引陰。以右治左，以左治右”。暢氣機，通經脈，止痹痛，健脾氣，祛痰濕，助化源，生氣血，定心神。內外兼顧，扶正祛邪，治病求本。達改善肝心脾諸臟功能，阻止病情發展，促進身心健康恢復之功效。

4　診治進展與展望

原發性FMS是引起慢性廣泛性肌肉疼痛的最常見原因之一，病因尚不明確。該病以周身彌漫性疼痛，伴疲勞、睡眠障礙及抑郁、焦慮等明顯軀體不適為主要特征。1904年，William Gowers在對部分患有腰痛患者的描述時首次提出“纖維炎”的概念。20世紀70年代Smythe等發現“纖維炎”患者具有一些特定壓痛部位并可伴有睡眠障礙。1990年美國風濕病學會基于多中心臨床研究結果，將“纖維炎”更名為“纖維肌痛綜合征(FMS)”，并首次發布其分類診斷標準[12]，并廣為接受。由于FMS患者沒有實驗室、影像學等異常，故該標準以全身出現持續性廣泛性疼痛3個月以上；且以拇指用4 kg/cm2壓力按壓，18個痛點中至少11個有壓痛為標準進行診斷，其意義在于將FMS從其他廣泛性疼痛患者區分了出來。但如缺乏訓練，臨床中對壓痛點的確認有一定難度，從而導致診斷的誤判[4]。

隨著對FMS認識的深入和臨床實踐中不斷出現的問題，2010年美國風濕病學會發布了新的診斷標準[13]。此后，為便于流行病學調查和臨床研究2011年又發表了修訂標準[14]。1)彌漫疼痛指數(WPI：總分0～19)>7和癥狀嚴重程度(SS：總分0～12，包括疲勞、醒后萎靡不振、認知癥狀及其他軀體癥狀等)積分>5；或WPI3-6和SS積分>9；2)癥狀持續相同水平3月以上；3)以上患者沒有其他疾病可解釋其疼痛為標準進行診斷。此與1990年標準相比有了巨大變化，不再僅僅關注疼痛及壓痛點，更強調了全身性非疼痛性癥狀在診斷中的重要性，使該病變成了以全身癥狀為基礎的疾病，與中醫學“整體觀”更趨一致[12]。且更加適合臨床實際掌握與運用，從而提高了診斷準確率。

根據既往報道，本病發病率為2%～8%[15-16]，且有不斷的增加趨勢。同時，該病也常見于風濕科門診，在新就診患者中僅次于OA和RA[17-19]，居第3位；患者中女性明顯高于男性[5，20-21]。國內目前尚無確切流行病學資料[1]。

在北京中醫藥大學德國魁茨汀醫院診治的532例纖維肌痛患者均經德國各地醫院確診，除外了全身性骨關節炎、多發性肌炎、風濕性多肌痛、類風濕性關節炎或其他結締組織疾病。并經長期止痛及抗抑郁藥物和(或)疼痛?？漆t院治療未效而來求診。532例患者占住院總人數的7.2%，男女之比為1：8，伴疲勞446例(83.8%)，抑郁、焦慮431例(81.0%)，睡眠障礙413例(77.6%)，與上述報道相符。

396例依1990年標準診斷，通過對治療前后疼痛程度、壓痛點、臨床癥狀體征及止痛藥物劑量變化的觀察，總有效率為68.7%[22]。目前按2010年標準診斷，總結以針刺背俞穴為主，針藥結合治療本病136例(文章待發表)，觀察治療前后彌漫疼痛指數(WPI)；和癥狀嚴重程度(SS)積分;止痛、抗抑郁藥物用量及其他臨床癥狀變化，總有效率為69.9%。

該觀察統計數據是對德國FMS患者的治療結果，因地域、人種及生活環境與習慣等的不同，是否與國內患者情況相同尚待總結比較。鑒于本病的高發病率及對患者生命質量的嚴重影響，迫切需要提供安全、有效的治療方法，以幫助患者解除痛苦。中醫藥在鎮痛、改善睡眠障礙、緩解抑郁等方面的優勢和針灸、中藥等治療本病顯示的良好療效[22-23]，使得患者更樂于接受針灸及天然藥物等方法的治療，顯示了良好前景。

目前按照2010年新的診斷標準進行中醫藥臨床研究的報道尚少，既往報道中存在療效評定標準不一，循證依據不足，缺乏前瞻性、多中心、隨機對照觀察研究等諸多不足。為此我們認為應針對本病身心俱損的特點和臨床研究中的缺陷，病證結合，并通過整合中藥、針灸、推拿、情志養生與調理、氣功鍛煉及疼痛部位與經穴關系探討等中醫學方法，采取多學科，多途徑，多手段綜合治療，精心設計，深入研究，以期充分發揮中醫藥特色與優勢，提高本病臨床水平與療效。

[1]中華醫學會風濕病學分會.纖維肌痛綜合征診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2011，15(8)：559-561.

[2]Kim SK，Kim SH，Nah SS，et al.Association of guanosine triphosphate cyclohydrolase 1 gene polymorphisms with fibromyalgia syndrome in a Korean population[J].J Rheumatol，2013，40(3)：316-322.

[3]Gupta A，Silman AJ，Ray D，et al.The role of psychosocial factors in predicting the onset of chronic widespread pain：results from a prospective population-based study[J].Rheumatology(Oxford)，2007，46(4)：666-671.

[4]賈園.從新老分類標準的演變看纖維肌痛綜合征診斷進展及所面臨的挑戰[J].中華風濕病學雜志，2015，19(2)：73-75.

[5]田新平，唐福林.應重視纖維肌痛綜合征的臨床研究[J].中華醫學雜志，2004，84(9)：712-713.

[6]王曉東，于慧敏.張鳳山教授治療纖維肌痛綜合征經驗[J].中醫藥信息，2012，29(3)：51-53.

[7]趙清燕.針灸配合越鞠湯治療纖維肌痛綜合征[J].針灸臨床雜志，2007，23(2)：16-17.

[8]Carville SF，Arendt-Nielsen L，Bliddal H，et al.EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome[J].Ann Rheum Dis，2008，67(4):536-541.

[9]Clauw DJ.Fibromyalgia：a clinical review[J].JAMA，2014;311(15)：1547-1555.

[10]高玉忠.纖維肌痛綜合征中醫分型論治探討[J].上海中醫藥雜志，2010，44(9):32-33.

[11]高翔，杜元灝，黎波，等.針刺對照西藥治療纖維肌痛綜合征療效比較的系統評價[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16(2):112-114.

[12]Wolfe F，Smythe HA，Yunus MB，et al.The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee[J].Arthritis Rheum，1990，33(2)：160-172.

[13]Wolfe F，Clauw DJ，Fitzcharles MA，et al.The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia andmeasurement of symptom severity[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2010，62(5):600-610.

[14]Wolfe F，Clauw DJ，Fitzcharles MA，et al.Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies：amodification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia[J].J Rheumatol，2011，38(6):1113-1122.

[15]Wolfe F，Ross k，Anderson J，et al.The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population[J].Arthritis Rheum，1995，38(1):19-28.

[16]McBeth J，Jones K.Epidemiology of chronic musculoskeletal pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3):403-425.

[17]Vincent A，Lahr BD，Wolfe F，et al.Prevalence of fibromyalgia：a population-based study in Olmsted County，Minnesota，utilizing the Rochester Epidemiology Project[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2013，65(5)：786-792.

[18]McBeth J，Jones K.Epidemiology of chronic musculoskeletal pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3)：403-425.

[19]White KP，Speechley M，Harth M，et al.Fibromyalgia in rheumatology practice：a survey of Canadian rheumatologists[J].J Rheumatol，1995，22(4)：722-726.

[20]Wolfe F，Clauw DJ，Fitzcharles MA，et al.Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies：amodification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia[J].J Rheumatol，2011，38(6)：1113-1122.

[21]Jones GT，Atzeni F，Beasley M，et al.The prevalence of fibromyalgia in the general population：a comparison of the American Collegeof Rheumatology 1990，2010，and modified 2010 classification criteria[J].Arthritis Rheumatol，2015，67(2)：568-575.

[22]郭俊海，戴京璋，王軍，等.中醫藥綜合治療原發性纖維肌痛綜合征396例臨床觀察[J].北京中醫藥大學學報，2009，32(4)：278-279.

[23]蔣振亞，李常度，邱玲，等.針罐藥結合治療纖維肌痛綜合征:多中心隨機對照研究[J].中國針灸，2010，30(4)：265-269.