超聲造影對腎臟實性腫瘤的定性診斷價值

周青，陳琴

四川省人民醫院超聲科，四川成都 610072；

腎臟腫瘤是泌尿系統常見腫瘤，常無明顯臨床癥狀，多因體檢經超聲檢查發現，多為惡性，術前準確診斷腫瘤的良惡性對于臨床治療方案的選擇及提高患者的生存率具有重要意義。本研究擬通過分析腎臟實性腫瘤的超聲造影表現，為提高腎臟實性腫瘤的定性診斷效能提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2010年 7月－2016年12月于我院就診，并行常規超聲檢查懷疑或診斷為腎臟實性占位性病變患者。共納入117例患者（118枚腫瘤），其中男65例，女52例；年齡23～79歲，平均（54.2±12.9）歲。排除孕婦、哺乳期女性、有明顯過敏史及心肺功能不佳者。所有受檢者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 采用 Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀及GE Logic 9彩色多普勒超聲診斷儀。探頭選用凸陣變頻探頭，頻率3～5 MHz。造影劑采用聲諾維（SonoVue）。造影劑每瓶含SF6氣體59 mg，凍干粉25 mg。凍干粉輔料包括聚乙二醇4000、二硬脂磷酯酰膽堿、二棕櫚磷酯酰甘油鈉、棕櫚酸等，其內不含防腐劑。使用前加入0.9% NaCl溶液5 ml振蕩形成微泡混懸液，其濃度為每毫升微泡混懸液含SF68 μl（約 45 μg）?；鞈乙?pH 4.5～7.5，與人血等滲（287 mOsm/kg）。微泡直徑1～10 μm。造影劑無腎毒性及肝毒性，可用于腎功能衰竭患者[1]。造影劑常規注射劑量為1.0 ml。

1.3 診斷方法 首先采用常規超聲檢測腫瘤的大小、邊界、回聲（以腎皮質為參考標準）、內部回聲是否均勻以及血流情況。隨后選擇病灶最大切面或病灶形態最不規則切面，且包括部分正常腎組織，轉換為造影模式進行實時灰階超聲造影檢查，機械指數設為0.04。團注造影劑的同時開始觀察腫瘤增強過程至少120 s，存儲造影全過程動態圖。觀察腫瘤的增強時相、內部增強均勻程度以及腫瘤周緣有無環狀高增強。結合各項造影指標作出良性或惡性腫瘤的診斷，并將診斷結果與最終病理結果對照。由1名主任醫師和1名主治醫師采用盲法共同對患者的常規超聲圖像和超聲造影圖像進行診斷。

1.4 圖像分析 觀察腫瘤的增強時相，與正常腎實質比較，分為“快進慢出”“同進快出”“同進慢出”及“慢進慢出”4種。將腫瘤增強均勻程度分為均勻增強和不均勻增強兩種模式。均勻增強為腫瘤內部呈均勻性增強，內未見低增強區或無增強區；不均勻增強為腫瘤內部出現范圍不等的低增強區或無增強區。觀察腫瘤周邊有無明顯增強且消退緩慢的環狀或弧形高增強帶[2]。

常規超聲根據腫瘤的回聲進行分析，擬以高回聲作為良性腫瘤的診斷指標，以等回聲或低回聲為惡性腫瘤的診斷指標。超聲造影綜合觀察腫瘤的增強時相、內部增強均勻程度及周邊增強環的情況。以“快進慢出”“同進快出”“同進慢出”合并“腫瘤內部增強不均勻”或“周緣有不連續增強環”作為惡性腫瘤的擬診指標診。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗。不同診斷方法分別與病理結果采用Kappa分析法進行一致性分析。Kappa值0.40～0.75為中高度一致，Kappa值>0.75為一致性極好，Kappa值<0.40表明一致性較差。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤基本情況 118枚腫瘤中，95枚惡性腫瘤，23枚良性腫瘤。本組惡性腫瘤均為腎細胞癌，其中透明細胞癌85例，低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤1例，乳頭狀癌6例，嫌色細胞癌3例；良性腫瘤中，血管平滑肌脂肪瘤17例，后腎腺瘤3例，腎嗜酸性細胞腺瘤 3例。腫瘤最大徑 1.5～15 cm，平均（5.17±2.52）cm。惡性腫瘤最大徑1.7～15.0 cm，平均（5.35±2.52）cm；良性腫瘤最大徑1.5～10.4 cm，平均（4.47±2.48）cm。

常規超聲和超聲造影檢出率均為 100%。常規超聲腫瘤檢測出血流91例，檢出率為77.1%；超聲造影檢測出血流118例，檢出率為100%。兩種超聲檢出率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 超聲造影檢查的增強表現 95例腎臟惡性腫瘤中，3例表現為同進快出，8例表現為快進慢出，75例表現為同進慢出，9例表現為慢進慢出，以同進慢出為最常見增強時相，約占78.9%。23例良性腫瘤中，14例表現為同進慢出，9例表現為慢進慢出，同進慢出為最常見增強時相，約占60.9%。

95枚腎臟惡性腫瘤中，80枚（84.2%）表現為注入造影劑后內部增強不均勻（圖1），15枚表現為內部增強較均勻。23枚良性腫瘤中，7枚表現為注入造影劑后內部增強不均勻（圖2），16枚（69.6%）表現為內部增強較均勻。

95枚腎臟惡性腫瘤中，69枚（72.6%）造影后可見周緣環狀增強征象（圖3），26枚無周緣環狀增強帶出現。23枚良性腫瘤中，1枚表現有周緣環狀增強帶，22枚（95.6%）無周緣環狀增強帶。

圖1 男，50歲，腎透明細胞癌囊性變。常規超聲示腫瘤呈囊實性低回聲（箭，A）；造影后15 s，腫瘤實性部分與周圍腎實質同步開始增強（箭，B）；造影后23 s，腫瘤增強不均伴周緣環狀增強帶（箭，C）；造影后60 s，腫瘤實性部分造影劑消退緩慢（箭，D）

圖2 男，37歲，血管平滑肌脂肪瘤，瘤體內見血栓及出血。造影后32 s，腫瘤增強明顯不均勻，可見多處無增強區（箭，A）；大體標本（B）

圖3 男，36歲，腎細胞癌周緣環狀增強帶。增強后期，該增強帶比較明顯（箭，A）；flash后環狀增強帶更明顯（箭，B）

2.3 腎臟腫瘤常規超聲定性分析 根據腫瘤的回聲進行分析，擬診惡性腫瘤95例，良性腫瘤23例。其中9例腎細胞癌分類至良性組，3例血管平滑肌脂肪瘤、3例嗜酸細胞腺瘤和3例后腎腺瘤分類至惡性組。與病理結果的診斷一致性較好（Kappa=0.514）。

2.4 腎臟腫瘤超聲造影定性分析 以超聲造影擬診指標一診斷惡性腫瘤86例，良性腫瘤32例。其中14例腎細胞癌分類至良性組，4例血管平滑肌脂肪瘤和1例嗜酸細胞腺瘤分類至惡性組。與病理結果的診斷一致性較好（Kappa=0.574）。

2.5 常規超聲及兩種超聲造影擬診指標對腎臟腫瘤的診斷效果比較 超聲造影與病理結果的診斷一致性（Kappa=0.574）略優于常規超聲（Kappa=0.514）。超聲造影的Youden指數高于常規超聲，因此兩者比較，超聲造影診斷惡性腫瘤的效果更佳，真實性更強。見表1。

表1 常規超聲及兩種超聲造影擬診指標對腎臟腫瘤的診斷效能比較

3 討論

3.1 超聲造影與傳統超聲檢查比較 本研究中，超聲造影對于腎臟實性腫瘤的血供顯示率明顯高于傳統超聲，這是由于腫瘤內部的新生血管多為微小紆曲血管叢，流量及流速極低，常規超聲彩色多普勒檢查難以檢測到；而超聲造影劑可通過造影軟件實現感興趣區細小血管分布的可視化，因此對觀察區血供顯示明顯優于傳統超聲[3]。

3.2 腎臟良惡性腫瘤造影表現比較 正常腎臟血供如樹枝狀分布，注入造影劑后，由腎門至腎皮質增強，隨后髓質部分開始由外向內逐漸增強[4]。腎臟腫瘤不論是惡性還是良性，其內血管均存在發育異常且微血管密度增加，從而導致腫瘤內血流動力學發生改變。存在腫瘤的腎臟造影特征較為明顯，這是腎臟腫瘤超聲造影的病理基礎[5-6]。既往研究將腎臟超聲造影時相分為動脈期或皮質期（10～35 s）、靜脈期或髓質期（36～120 s）、延遲期（121 s至造影劑完全消失）[7-8]。故動態觀察180～360 s可較完整地評估腎臟整個流入及流出相。

本研究中腎細胞癌多表現為“同進慢出”，推測其原因在于腎臟為單血供器官，不同于肝臟的肝動脈和門靜脈雙重血液供應，其血液供應由主腎動脈至段動脈，再至葉間動脈。而腎細胞癌是起源于腎皮質的近端小管，更易侵犯葉間血管的細小分支。注入造影劑后，經主腎動脈逐漸分支至葉間動脈達腎實質，然后進入腎細胞癌瘤體開始增強[9]。因此多數腎細胞癌表現為與腎實質同步開始增強。相同原理，腎細胞癌瘤體內造影劑廓清相對遲于腎皮質或同步，表現為“慢出”[9]。這一點與良性腫瘤的增強時相有所重疊，均以“同進慢出”為主要增強時相。

通過觀察增強均勻程度可以了解腫瘤的內部成分。由于惡性腫瘤生長速度較快，內部常出現液化壞死、出血或囊性變，對于較小的腫瘤，常規二維超聲難以觀察到其內部的小囊性變、液化或壞死。超聲造影在這方面具有明顯優勢。既往諸多學者認為良性腫瘤內部不會出現壞死囊性變[10]；但本研究20例良性腫瘤中，7例表現有內部增強不均勻，存在無增強區或低增強區，其病理改變多為血管平滑肌脂肪瘤內部出血或形成血栓。另外，Jiang等[10]認為較小的腫瘤生長緩慢，較少出現壞死變性。隨著腫瘤直徑繼續增大，由于生長速度加快和繼發血供減少，腫瘤中經?？梢杂^察到壞死區域。本研究15例血管平滑肌脂肪瘤中，5例內部增強不均，大體標本顯示腫瘤內存在出血或血栓。

本研究惡性腫瘤患者中，69例表現為周緣不連續增強環，而良性腫瘤組中1例嗜酸細胞腺瘤出現，表現為隨著腫瘤增強，該增強環同時或略早于瘤體開始顯影，并呈高增強或等增強，且在后期或高機械指數行瞬間爆破造影時更為明顯。既往研究認為該增強環應為腎臟腫瘤的假包膜組織，腎癌無組織學包膜，假包膜現象是由于腫瘤生長迅速，對鄰近腎組織產生壓迫，造成腎實質缺血壞死，繼而發生纖維化[2]。纖維化組織及受壓致密的腎實質富含毛細血管網，故造影后表現為高灌注，即腫瘤周圍的高增強環。既往研究顯示，假包膜是腎細胞癌的特征性表現，其存在常提示低級別腎細胞癌的可能[1,11]。

本研究良性腫瘤組中，嗜酸細胞腺瘤、后腎腺瘤及2例少脂肪型血管平滑肌脂肪瘤的二維聲像圖與腎細胞癌較難鑒別。超聲造影時，嗜酸細胞腺瘤呈“同進慢出”增強，增強后內部有小的無增強區，且周緣可見增強環，表現與腎細胞癌極為相似，與既往研究結果相同[3,12]。絕大多數學者認為嗜酸細胞腺瘤的造影表現與惡性腫瘤的增強模式極為相似，需將整個腫瘤標本進行免疫組化檢查方可明確診斷。這可能是由于嗜酸細胞腺瘤與嫌色細胞癌均起源于集合管的閏細胞，兩者的免疫表達有一定的重疊，甚至有學者提出其可能為腎嫌色細胞癌的癌前病變[13-14]。本研究中，3例嗜酸細胞腺瘤造影后內部均可見無增強區，可能與其中央存在放射狀瘢痕有關[13]。3例后腎腺瘤與腎細胞癌的常規超聲表現大多為中等回聲或低回聲團塊，造影后表現為“同進慢出”，影像表現特異性不明顯；但本組所收集后腎腺瘤病例均呈均勻性增強，與腎癌的不均勻性增強不同，可能與腎細胞癌內部更易出現壞死及囊變有關。席晨光等[15]研究發現，后腎腺瘤內部可見灶狀出血和壞死。本研究中3例均未出現，可能與本組后腎腺瘤最大徑均<4 cm有關，目前本病確診仍需依靠病理學檢查[16]。對于乏血供型血管平滑肌脂肪瘤，亦不易與惡性腫瘤的增強表現區分。國外學者建議對于可以增強的腎臟實性腫瘤，應加做CT或MRI以評估瘤體內部有無脂肪存在，以排除乏脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤[3,17]。

常規超聲因無創可重復、性價比高，成為篩查腎臟腫瘤的首選檢查方法。本研究中其與病理診斷的一致性較好，但對腫瘤內部血供顯示敏感性較差。超聲造影可彌補常規超聲的不足，尤其可以提高對于腫瘤內部的壞死液化以及惡性腫瘤假包膜的顯示率。因此，超聲造影可提高腎臟實性腫瘤的定性診斷效能，具有重要的臨床價值。綜合本研究資料中獲得“金標準”的良性腫瘤病例數偏少，良惡性腫瘤的增強時相存在重疊，對于其超聲造影表現總結可能存在偏差，尚需擴大樣本量進一步研究。