大數據應用創新：成都上演“情報戰”

文／本刊記者 張 苗 通訊員 湯淑琴

成都的醫保監控有點與眾不同。如果把負責到定點協議機構進行現場核查的基金監督部門工作人員比作“行動隊”，那么負責發出行動任務的成都市醫療保險信息服務中心就是 “情報處”。近日，醫保信息服務中心又如往常般給基金監督部門發出行動“任務”，但這一次，負責現場稽核的“行動隊”隊員著實被驚呆了。原來，醫保信息服務中心在住院指標分析中，發現成都市武侯區某骨科醫院在開展介入治療、人工髖關節置換術的醫療服務過程中存在疑似違規行為，因此提取了涉及22個項目的188條異常數據。當這些數據變成“任務”，武侯區醫保中心對涉事的骨科醫院進行了現場核查，結果188條數據全屬違規行為，查實率達100%。據此，武侯區醫保中心對該醫院作出拒付違規費用110萬元，扣減保證金113萬元的處理。

為現場稽核提供精準靶向

“成都市醫保信息服務中心成立于2013年2月。成立之初，在醫保監控方面主要側重于規律性的觀測，哪些區縣醫?；鹱兓容^大，就對其進行重點監測。這種方式雖然杜絕了一些大規模騙保事件，成效比較顯著，但我們也意識到，各區縣都有幾百家協議定點機構，醫保機構能夠派出去進行現場稽核的工作人員實在太少。因此，我們轉變監控思路和方式，從粗放監測轉向精準監測。也就是說，根據各區縣經辦單元的實際情況，完善和調整監控規則，力求監控的規則、閾值更加精準。同時跟高校合作，探索建立相關的數學模型?！贬t療保險信息服務中心主任秦佳佳向記者介紹了監控工作思路的變化歷程。

據了解，2017年9月，成都醫保信息服務中心組隊參加由中國社會保險學會主辦，人社部信息中心、社保中心、醫療保險司為指導單位，阿里云聯合杭州數夢工場科技有限公司具體承辦的全國社會保險大數據應用創新大賽，成為全國人社系統參賽團隊中唯一進入排名前十的隊伍，并被納入“人社大數據專家庫”，由此成為向各地人社部門提供專業服務的專家咨詢團隊。根據這次比賽數據的模型，醫保信息服務中心發展出“定點打擊”模式。具體而言，就是運用機器學習及數據挖掘技術，建立同質人群就診流向等10個分析模型，通過數學計算，從海量的醫保就診信息中分析出異常就醫行為，從而為稽核監督部門發現和查證虛假住院的違規行為提供靶向，實現由傳統的“個案監督”向“大數據監督”轉變。

“我們現在發‘任務’，都是精確到人。有一次，我們給一個區醫保局發出的‘任務’涉及了39名參保人員，區醫保局派人實地調病歷核查，果然全部有問題。他們當時非常驚訝，該區的人社局長帶隊來醫保信息服務中心了解如何獲得如此精準的‘情報’。實際上，我們是充分發揮大數據和數學模型的作用，建立了一個醫保反欺詐的模型。后來，為帶動各區縣醫保局參與大數據分析，實現精準監控，2017年10月在崇州市建立了首個醫保智能監控分中心?！背啥际嗅t療保險信息服務中心副主任吳奎介紹。

事實上，崇州分中心運行不到3個月，就拿出了第一期《崇州市醫保監管大數據分析》報告。崇州市醫保局長雷紅與記者交流時，也是拿數據說事：“2017年崇州市公立醫療機構比民營醫療機構住院人次高出75.21%，但基金申請撥付金額卻只比民營醫療機構高49.42%，這說明公立醫療機構控費效果明顯，民營醫療機構還有加強監管的空間。另外，‘次均’是個牛鼻子，2017年崇州市民營醫療機構次均基金申請撥付金額較上年同期下降2.38%，說明它對解決看病貴問題起到了積極的推動作用。對于市外就醫流向，我們也做了分析。崇州市參保人員2017年1—11月到成都市民營眼科醫院住院共計1532人次，明顯多于其他病種外出至?？漆t院就診人次……”

記者還了解到這樣一起案例。2017年9月，成都醫保信息服務中心向郫都區醫保局發出任務——在四川省交通運輸廳公路局醫院，參保人張某、賴某住院期間沒有發生實質性治療,疑似存在掛床住院情況。郫都區醫保局立即派人實地核查，實際情況是賴某門診接診有電子登記記錄及腹痛待查入院治療。而張某因之前住過院，與該院醫生熟悉，再次住院時就沒有通過門診，而是直接被收治入院，入院原因是他左小腿感染蜂窩組織膿腫。醫保核查人員調取2人病例，發現賴某及張某住院期間曾做過彩超輔助檢查及血液化驗。賴某2017年8月16日到25日期間在等待檢查報告，管床醫生未再給予相應治療，故沒有發生實質性治療費用。張某2017年8月12日到27日期間仍在該院住院，也存在換藥治療。但因管床醫生疏忽，沒有及時下達換藥醫囑，故未發生實質性診療費。但2人住院期間存在不合理收費現象，共涉及違規金額18944元。醫保局因此按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，追回全部違規金額，并按違規金額一倍扣減違約金，同時責令涉事醫院限期整改。

張苗∕ 攝

對協議機構開展警示教育

“成都市醫療保險信息服務中心是由成都市紀委掛牌的全市‘定點醫療機構事前提醒警示教育培訓基地’。上月，成都市各三級醫院的分管院長還被請到這里，親眼目睹自己醫院的監測情況?！背啥际腥松缇指本珠L黃德斌告訴記者。

據了解，成都醫保信息服務中心當場將新開發的監控模塊、過高費用的監測、合理診斷的監測等等，“曬”給醫療機構負責人看，同時歡迎他們現場毛遂自薦“曬”自己醫院的數據。通過曬數據、講案例、講醫保規則，讓這些協議定點機構的負責人意識到智能監控系統是有成效的。目前，成都的醫保智能監控系統中有20多項醫院指標與醫?；鸢踩?、醫改政策相關聯，按照各醫院權重，醫保信息服務中心還向現場的醫療機構負責人展示了系統排名情況。比如，對同級同類醫院的住院、門特的4項核心指標及其增速進行縱橫對比并排名；對醫保管控中的難點即重復住院情況,通過住院人次人頭比進行分析排名,找出醫保管控中“人次異常、費用異?！眱身椫匾悬c。

“同時我們也向醫療機構負責人演示，所有的監測指標背后還包含什么樣的內容。比如某醫院今天40人在床，那么這40人具體是誰、他們分別參加的是哪個險種，他們每個人在成都的就醫軌跡、活動半徑、醫生給其開處方的情況等等，在一個界面上都可以一環接一環地顯示出來。舉例說，青陽區屬于成都市主城區，醫療資源相比其他區縣要好。如果一個青陽區的參保人員經常跑到浦江去看病，即長期超出活動半徑去就醫，那么此人可能就存在掛卡、掛床等醫保欺詐傾向。而通過查詢參保人員的就醫、購藥軌跡，我們還可以探究到，哪些藥在哪些片區用得最多、哪個廠商的藥最好用等等。也就是說，在整個監控系統里，數據不再像以前那樣各自獨立，而是每一步都相互關聯。在醫?；撕痛髷祿诰蚬ぷ髦?，一個維度可能看不出問題，但多維度關聯，問題就暴露了?！鼻丶鸭蜒a充。

據介紹，這個定點醫療機構事前提醒警示教育培訓基地自2016年7月正式成立至今, 已組織839家定點醫療機構開展了43場醫保監控事前提醒警示教育培訓，累計培訓2600余人。通過現場教學互動，參訓人員直觀地了解到成都市醫保監管的信息化手段，對于其合法、合理、規范開展醫療服務，形成自我約束機制起到積極推動作用?！拔覀兊哪繕耸?，通過‘互聯網+醫?！?，不斷研發、創新系統功能，在從嚴監管的同時突出預防，有計劃不間斷地對全市1萬多家協議定點機構開展事前提醒警示教育培訓活動?！鼻丶鸭颜f。

讓智能監控變得更加智能

秦佳佳表示，未來智能監管和大數據分析將更加智能化、精細化、專業化。他告訴記者：“現在我們跟高?；蛘呓涋k單元合作，每一項成果都要形成一個固定的數學模型嵌入系統，只要輸入數據就能直接出結果?！?/p>

據吳奎介紹，為讓智能監控變得更加智能，醫保信息服務中心此前已完成8個基礎目錄庫等監控系統建設基礎性支撐工作。同時持續升級醫保接口,督促定點醫療機構完善信息管理系統（HIS）。在結算信息實時上傳的基礎上，通過醫療服務過程信息定時交換、醫保業務關鍵信息實時同步的方式采集數據，實現數據傳輸的規范、完整、準確,以滿足醫療保險實時結算、實時監控、智能審核的需求。

“醫保信息服務中心是成都市人社局直屬的正縣級事業單位,主要負責全市醫保實時在線監控系統的運用和維護；運用大數據、‘互聯網+’等現代信息技術和思維方式、方法,對醫保經辦機構、定點服務機構、參保單位及個人的醫保行為進行實時監控，收集匯總異常數據交基金監督部門查辦；對醫保運行情況進行實時評估分析,為醫保政策制度修訂、完善提供決策支持；對全市醫?；鹗罩в噙M行預測預警。醫保信息服務中心對監控預警發現的疑點問題進行分類處理,并且以任務管理的方式開展稽核工作。一旦信息服務中心將分析結果向各區（市）縣通報，并將可疑數據通過監控系統下發稽核任務書，成都市22個區縣醫保局都要行動起來。此外成都的醫?；诉€有一個特點，就是稽核任務的生成、指派、領取、現場核查、取證、結果確認和錄入處理結果反饋等全過程信息化，形成閉環工作模式，增強稽核工作的主動性、規范性、公平性、公正性,減少人為因素干擾，提升稽核工作法治化水平?！秉S德斌如此評價成都醫保信息服務中心的職能。

在與記者交流成都市醫保智能監管系統構架時，黃德斌還坦言，設計路徑是通過數據指標的規范收集，開展醫?！按髷祿治觥?，實現宏觀上基金可控，即對基金運行進行監測、對制度運行進行評估；中觀上，用錢購買服務，要對協議定點醫療機構指標進行趨勢性分析；微觀上，運用信息化手段和醫保大數據，對醫保經辦機構、定點服務機構及其醫保醫生、參保人員進行全方位實時在線監控。遵循科學合理、公開透明的原則，根據不同監控對象、監控范圍，目前成都形成了支持實時監控的518項基礎數據指標體系，已經啟用的監控分析和在線預警規則有52項。系統功能方面，成都市醫保信息服務中心已建成包括基礎庫管理、規則管理、監控預警、運行分析、疑點核查、決策輔助、移動稽核等7大板塊，涵蓋基礎信息維護、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經辦單元和醫療機構指標分析、基金收支監控與預測、稽核過程追蹤等68個功能模塊，以及19項主題分析功能。

“我們希望以第三方的視角，通過監控分析和評估，為醫保政策制度的建立和完善提供決策支持。同時提供精準情報給基金監督部門，一方面節省人力，另一方面也對協議機構形成一種震懾力?；鸨O督部門有理有據到現場，直接調取病歷，一查一個準。從去年的數據看，精準打擊已經取得明顯成效。2017年，除簡陽外，成都全市定點醫療機構基本醫療保險住院各項指標發展平穩,醫保協議中約定的3項指標，即次均基金申請撥付金額、床日均基金申請撥付金額、次均住院天數均為負增長。其中：總住院273.59萬人次,同比增長9.3%；總住院費用同比增長10.3%；基金申請撥付金額同比增長7.6%；次均基金申請撥付金額同比下降1.5%；床日均基金申請撥付金額同比下降1.1%；次均住院天數10.28天,同比下降0.5%?！?秦佳佳說。