臂外側穿支皮瓣修復手指中小面積皮膚缺損的臨床效果研究

項 鐵，周長凱，姚 建*

（南通市第一人民醫院燒傷整形科，江蘇 南通，226001）

生活中，由鈍器、銳器、火器等引發的刺傷、擠壓傷等都極易對手部產生巨大威脅，當手骨、皮膚及軟組織受到損傷時，更會給患者生活帶來極大的影響[1]。隨著皮瓣技術和顯微外科技術的不斷發展，手部修復手術治療日趨普遍，為了提高手部外傷患者的臨床康復率，降低術后恢復中的風險，本研究以我院2015年5月～2018年5月收治的待行手術修復中小面積手指損傷的患者為研究對象，分析臂外側穿支皮瓣修復術對中小面積手指損傷患者的修復效果情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2018年5月我院收治的待行手術修復中小面積手指損傷的患者66例。納入標準：①經我院外科醫師診斷手指損傷診斷，符合臂外側穿支皮瓣修復術治療要求；②病史及臨床資料完整并簽署知情同意書；③肢體其余部位皮膚、組織完整。排除標準：①患有嚴重心、肺、肝功能異?；驉盒阅[瘤者；②對本研究需使用的藥物過敏者；③依從性差或患有精神障礙等疾病者。

按照隨機數字表法均分為兩組。觀察組33例，男22例，女11例；年齡21～57歲，平均（40.31±7.20）歲；體重52.3～76.1kg，平均（67.55±8.62）kg；左手11例，右手22例，其中拇指15例，食指11例，中指7例；熱壓傷7例；卷軋傷9例，擠壓傷17例。對照組33例，男20例，女13例；年齡23～58歲，平均（41.53±7.36）歲；體重50.2～ 79.4kg，平均（65.47±9.04）kg；左手9例，右手24例，其中拇指16例，食指9例，中指8例；熱壓傷10例；卷軋傷8例，擠壓傷15例。兩組基線資料對比差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

觀察組：患者仰臥位，受區徹底清創、止血，常規臂叢阻滯麻醉，消毒鋪巾上臂手術區域，測量皮膚缺損面積。①皮瓣設計：以三角肌下緣與肱骨外上髁連線為皮瓣的軸心線，用高頻彩超在該范圍探測穿支血管并標記穿支入皮點。②皮瓣切?。悍蛛x橈側副動脈肌間隔皮支及兩根伴行靜脈的游離皮瓣血管神經蒂，蒂長可達10cm（受區供血血管到缺損區的長度）并妥善結扎；面積為缺損區面積皮膚邊緣加1cm。術中注意保護橈神經。③創面修復：根據受區血管蒂長度斷蒂，將皮瓣移植至受區創面，將穿支動脈-指固有動脈、皮神經-指固有神經、皮下靜脈-指背靜脈對應吻合，調整位置后縫合固定，重建皮瓣血液循環，受區皮瓣關閉傷口后皮下置膠片引流。

對照組：前期操作同觀察組。依據創面的部位、大小在手背部設計蒂島狀皮瓣，分離掌背動脈并保留0.8cm，后妥善結扎；分離皮瓣蒂部至蹼緣近側1.5cm，并以此為皮瓣旋轉的圓心，將皮瓣覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。兩組患者術后均進行常規恢復訓練。

1.3 觀察指標

記錄比較兩組患者創面愈合情況、手指及關節功能恢復情況、患者情緒變化情況及不良反應發生情況。

1）創面愈合情況：包括供區皮膚結痂時間、創面愈合時間、手指愈合美觀等級。手指愈合美觀等級包括Ⅰ級（創面愈合良好，美觀度高，未有感染及并發癥）、Ⅱ級（傷口愈合一般，美觀度一般，感染達到瘢痕組織修復）、Ⅲ級（創面愈合較差，美觀度差，有感染及并發癥）。

2）手指及關節功能恢復情況[2]：包括關節活動度和指腹感覺。關節活動度包括遠側指間和近側指間，從完全不靈活（0分）至非常靈活（100分）進行測評，分數越高，靈活程度越好。指腹感覺包括S4（感覺功能完全恢復）、S3+（淺表痛覺觸覺基本恢復）、S3（兩點辨別覺部分恢復）。

3）患者情緒變化情況：采用疼痛數字評價量表（NRS）及漢密爾頓焦慮評價量表（HAMA）對患者情緒變化情況進行評定。NRS評分是將數字標尺上0至10分別作刻度線得出11個點，患者依據疼痛感強弱標注出疼痛等級，0為無痛，10為劇痛，數字越大，痛感越強。HAMA評分是患者采用0到4分的5級評分法，對焦慮、緊張、害怕、失眠、認知等14各維度的個人焦慮狀態進行評分，從無癥狀（0分）至極重（4分），總分56分，評分越高，焦慮程度越強。

1.4 統計學分析

應用統計軟件SPSS21.0分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者創面愈合情況

與對照組相比，觀察組供區結痂時間與愈合時間顯著縮短（P＜ 0.01），同時觀察組愈合美觀等級Ⅰ級的人數較對照組明顯更多（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組創面愈合情況比較（）

表1 兩組創面愈合情況比較（）

組別 例數 供區結痂時間（d） 愈合時間（d）愈合美觀等級Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級觀察組 3311.29±2.31 25 7 1對照組 33 7.14±1.37 20.32±4.06 15 13 5 t/χ2 12.268 11.105 6.346 2.583 1.650 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 13.53±2.66

表1 兩組患者手術各時間點MAP、HR、SPO2變化情況 n=36，（）

表1 兩組患者手術各時間點MAP、HR、SPO2變化情況 n=36，（）

組別 例數 關節活動度（分） 指腹感覺遠側指間 近側指間 S4 S3+ S3觀察組 3383.17±8.25 27 5 1對照組 33 64.39±8.54 69.49±8.81 17 10 6 t/χ2 3.455 6.511 6.818 2.157 2.557 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 57.43±7.81

表3 兩組患者情緒變化比較（，分）

表3 兩組患者情緒變化比較（，分）

組別 例數 時間 NRS評分 HAMA評分觀察組 33 治療前12.52±2.17*對照組 33 治療前28.21±4.94治療后7.25±0.85 2.31±0.33*27.95±4.85治療后7.21±0.81 4.01±0.57*22.14±3.53*

2.2 手指及關節功能恢復情況

觀察組較對照組手指關節活動度及指腹感覺S4顯著提高（P＜ 0.01）。見表2。

2.3 患者情緒變化情況

觀察組治療后NRS評分和HAMA評分顯著低于對照組同期（P＜0.01）。見表3。

2.4 不良反應

治療期間，對照組出現皮瓣色澤暗1例，起水皰1例，腫脹淤紫1例；觀察組出現皮瓣色澤暗1例。與對照組[9.1%（3/33）]相比，觀察組不良反應發生率為3.0%（1/33），差異具無統計學意義（χ2=0.266，P＞0.05）。

3 討 論

由外傷引起的手指皮膚缺損在外科中十分常見，手部骨、皮膚、組織的損傷會誘發更加嚴重的并發癥，影響患者四肢功能[3]。皮瓣能夠非常好的適應移植修復的操作，其自身具有血液供應能力和活性皮膚組織，在手指皮膚缺損的治療方面，臨床多采用皮瓣修復手術，包括鄰指皮瓣、局部轉移皮瓣、交臂皮瓣等，手術具有治療迅速、操作簡便的優點，但不可否認，受不同種類皮瓣質地的影響，多數術式都需二次手術進行修飾，同時影響術后的手指功能鍛煉[4-6]。例如，手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是目前使用最廣泛的手指皮膚缺損修復皮瓣類型，此皮瓣取材方便但應用局限性大，該部位的皮膚軟組織結構薄弱，修復能力不佳，不利于手背部皮膚合并多種缺損患者的恢復[7]。

隨著人們對修復功能和美觀要求的提高，Katsaros等[8]研究人員提出了應用臂外側穿支皮瓣的方法。該方法中用橈側副動脈后支發出的穿支血管作為臂外側穿支的主要來源，這是因為臂外側的皮瓣質地和營養血管較優，具備供區的理想條件，同時，與肱深動脈的穿支相比，橈側副動脈后支的穿支蒂部更長、管徑更粗，具有很好的解剖學依據[9-11]。臂外側穿支皮瓣修復術具有設計靈活、不影響主干血管、精度高的特點。術后前臂供區的縫合區僅有一條線性縫合，受區不增加多余刀口，最大限度地減少創傷和瘢痕，精確修復避免臃腫，外觀好[12]。

本研究中，與對照組相比，觀察組供區結痂時間與愈合時間顯著縮短，觀察組愈合美觀等級Ⅰ級的人數較對照組明顯更多；說明臂外側穿支皮瓣修復治療有利于傷口快速恢復，在中小面積手指皮膚缺損的愈合美觀方面也具有一定優勢。另外觀察組較對照組手指關節活動度及指腹感覺S4顯著提高；表示中小面積手指損傷的患者采取臂外側穿支皮瓣修復治療能改善關節的靈活度，以及指腹的感官恢復，減少手指功能損失給患者生活帶來的不便。同時觀察組治療后NRS評分和HAMA評分顯著低于對照組同期，且不良反應發生率低；提示采用臂外側穿支皮瓣修復治療對緩解患者不良的心理狀態有很好的效果，可減輕患者疼痛感、減少焦慮感，樹立患者樂觀恢復的信心。

綜述所述，臂外側穿支皮瓣修復手指中小面積皮膚缺損具有較好的治療效果，患者創面愈合情況較好，功能恢復穩定，對患者情緒影響小，較為安全，具有很好的應用前景。