超聲心動圖與右心導管對肺動脈瓣狹窄患者跨瓣壓測量的相關性分析

陳宇 吳洋 李婭姣

圓錐動脈干畸形（conotruncal defects，CTD）是先天性心臟病最常見也是最嚴重的類型之一，是胚胎發育早期心臟流出道和大動脈發育異常，包括肺動脈瓣狹窄（PVS）、法洛四聯癥（TOF）、大動脈轉位（TGA）、右室雙出口（DORV）及永存動脈干（PTA）等，約占先天性心臟病的30%[1,2]。PVS是最常見的CTD。超聲心動圖較廣泛地應用于肺動脈狹窄程度的判斷，為肺動脈瓣狹窄患者術前評估及術后隨訪提供一種快速、便捷的方法，相比于右心導管，具有價格相對便宜、無需住院、無創等優勢。同時，超聲心動圖能夠動態實時顯示心臟功能狀態及血流信息，特別對于胸壁菲薄、聲窗較好的兒童，為該疾病的診斷提供較為可靠的依據。本研究通過比較分析超聲心動圖測量的肺動脈瓣狹窄跨瓣壓值與右心導管測量的跨瓣壓值，旨在進一步評估超聲心動圖評估肺動脈狹窄病情嚴重程度的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入1～11歲，平均年齡4.1歲的患兒27例，均經術前臨床、X線胸片、超聲心動圖檢查確診為單純肺動脈瓣狹窄。術前均經心臟超聲及心導管檢查證實為單純肺動脈瓣狹窄，排除肺動脈瓣下狹窄、肺動脈瓣上狹窄、中-重度瓣環發育不良患者。體格檢查在患兒胸骨左緣第2～3肋間均可聞及收縮期雜音,部分第2心音（P2）減弱。使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1三維矩陣探頭，頻率1~5 MHz進行肺動脈瓣跨瓣壓測量。

1.2 操作方法 所有患者均給予靜脈復合麻醉，常規氣管插管及呼吸機輔助呼吸。常規行左、右心插管。測右心室壓力和跨肺動脈瓣壓力階差，并確定肺動脈瓣口狹窄的類型及瓣環、瓣口大小。以交換導絲引導球囊導管至肺動脈，使球囊中部恰位于狹窄的肺動脈瓣口處。以1∶2稀釋造影劑注入球囊，使之充分膨脹后抽出造影劑。通常球囊擴張和吸癟時間不超過10 s，重復擴張2~3次，直至肺動脈瓣“腰凹”消失。擴張后再次行右心室造影，觀察右心室與肺動脈的跨瓣壓差，觀察比較術前、術后射流情況。術后當天隨訪超聲心動圖，使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1三維矩陣探頭，頻率1~5 MHz。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0對所有數據進行統計分析及處理。計量資料以x±s表示，采用雙變量相關分析中Person相關系數分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲多普勒測得的術前肺動脈瓣跨瓣壓為（87.04±27.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右心導管術檢查得到的右心室與肺主動脈壓力差為（65.26±22.13）mm Hg，二者差異有統計學意義（t= -3.23，P=0.002）。球囊擴張術后，超聲多普勒測得的術前肺動脈瓣跨瓣壓為（30.41±11.47）mm Hg，右心導管術檢查得到的右心室與肺主動脈壓力差為（16.67±8.02）mm Hg，二者的差異有統計學意義（t=-5.10，P＜0.01）。對多普勒超聲心動圖法與右心導管法測定的經皮肺動脈瓣球囊成形術術前跨瓣壓測值進行直線相關分析,結果顯示兩者呈正相關（r=0.656，P＜0.01）。同時我們也分析了經皮肺動脈瓣球囊成形術后多普勒超聲心動圖法與右心導管法測定的跨瓣壓測值的相關性，結果顯示兩者同樣呈正相關（r=0.606，P=0.001）。

3 討論

肺動脈瓣口狹窄是最常見的CTD之一，包括肺動脈瓣狹窄、右室流出道漏斗部狹窄、肺動脈瓣上狹窄，常常表現為右室流出道肥厚、肺動脈瓣瓣膜增厚及狹窄后擴張[1]。單純肺動脈瓣狹窄患者肺動脈主干及其分支一般發育尚好，瓣環口正常，且不合并其他異常，如房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導管未閉等。解剖特點表現為：肺動脈瓣葉增厚粘連，甚至可以見到贅生物或鈣化。瓣葉粘連可在主肺動脈內形成中間帶孔的隔膜。血流通過狹窄瓣口后常常在瓣上遠端造成狹窄后擴張，而瓣下由于右心室排血受阻，表現為流出道的肥厚。

經皮肺動脈瓣球囊成形術治療是單純肺動脈瓣狹窄最常用的治療方法之一[3]。隨著介入器械及技術的不斷提高，以及國內介入中心經驗的不斷積累，經皮肺動脈瓣球囊成形術已經成為絕大部分單純性肺動脈瓣狹窄患者的首選手術方式。近年來的研究顯示，經皮肺動脈瓣球囊成形術能使肺動脈瓣狹窄患者跨瓣壓明顯下降，心累氣促癥狀改善，肺動脈瓣聽診區雜音顯著減弱或消失，進而逆轉可能已經造成的右室及流出道的肥厚。此外，經皮肺動脈瓣球囊成形術后再狹窄的發生率較低，殘余的跨瓣壓隨著時間進展的可能性較小。因此經皮肺動脈瓣球囊成形術可能替代外科手術，成為大多數單純肺動脈瓣狹窄治療的首選方法[4]。

超聲心動圖廣泛應用于肺動脈瓣狹窄程度的評估，是術前篩查及術后評估隨訪的重要手段。我們通過研究經皮肺動脈瓣狹窄成形術前后超聲心動圖與右心導管對肺動脈瓣狹窄患者跨瓣壓測量的相關性，評估超聲心動圖對肺動脈狹窄判斷的價值。右心導管檢查被認為是評估肺動脈狹窄有無、位置以及程度的金標準，但由于有創性、需住院、花費高等缺點，很難用于肺動脈瓣狹窄的篩查及術后長期隨訪[5]。超聲心動圖由于無創性、花費低、易于觀察血流動力學變化等優勢[6]，成為臨床最主要的肺動脈瓣狹窄診斷、評估及隨訪手段。在心臟超聲檢查時，需重點通過觀察大動脈短軸切面及右室流出道長軸切面，了解肺動脈主干及其分支情況，同時結合彩色多普勒顯像收縮期射流出現的部位進一步確定肺動脈瓣狹窄的部位。通過頻譜多普勒測定狹窄處的壓力階差有以下缺點：①易受操作者水平影響；②患者聲窗可能導致肺動脈主干及其分支顯示欠清楚；③當患者合并右室流出道狹窄時，超聲獲得的跨瓣壓實際是右室至主肺動脈的壓力差。近年來，磁共振也廣泛應用于肺動脈瓣狹窄的檢測評估，具有無創、顯示主肺動脈遠端及左右分支清晰、能提供血流量等特點[7]。但相對于超聲心動圖，磁共振檢查時間長、對圖像后處理及影像醫師水平要求較高，不利于其廣泛推廣[8]。

我們的研究結果顯示，對單純肺動脈瓣狹窄患者，超聲心動圖能夠較為準確地做出診斷，并根據Bernoulli方程（ΔP=4V2）算出跨瓣壓，同時也能較為準確地確定狹窄的部位。在經皮肺動脈瓣狹窄成形術前后，我們將超聲心動圖與右心導管測定跨肺動脈瓣跨瓣壓進行線性相關分析，兩者之間呈明顯正相關關系。我們的研究顯示，經胸超聲心動圖可準確定量評估肺動脈瓣狹窄患者的解剖部位及狹窄程度，且無創、簡單、易行。右心導管測值準確性是其他方法不能替代的,仍然是評估肺動脈瓣狹窄跨瓣壓的金標準。對聲窗較差、解剖結構復雜的患者，我們需進一步結合CT血管造影、磁共振、右心導管等手段，更好地評估患者病情，以制訂最佳的治療方案。

經胸超聲心動圖可較為準確定量評估單純肺動脈瓣狹窄患者的解剖特點及病情嚴重程度，且無創、簡單、經濟、易行，但可能高估狹窄的程度。對于合并瓣下狹窄（包括右室流出道）、瓣上狹窄以及合并瓣環發育不良的患者，經胸超聲心動圖對狹窄嚴重程度評估的準確性值得進一步研究來判斷。

［1］Hoffman JI，Kaplan S．The incidence of congenital heart disease．J Am Coll Cardiol，2002，39：1890-1900．

［2］薛軍，謝后蓉，吳山，等．超聲診斷胎兒心臟畸形的臨床研究新進展．中國心血管病研究，2014，12：950-952．

［3］Chen CR，Cheng TO，Huang T，et al．Percutaneousballoonvalvuloplasty for pulmonic stenosis in adolescents and adults．N Engl J Med，1996，335：21-25．

［4］Jarrar M，Betbout F，Farhat MB，et al．Long-term invasive andnoninvasive results of percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty in children，adolescents，and adults．Am Heart J，1999，138：950-954．

［5］Maostafa BA，Seyed-Hossien M，Shahrokh R．Long-term Results of Balloon Pulmonary Valvuloplasty in Children with Congenital Pulmonary Valve Stenosis．Iran J Pediatr，2013，23：32-36．

［6］薛紅元，馬玉林，葉玉泉．超聲醫學影像新技術概覽．疑難病雜志，2012，11：161-163．

［7］Anwar S，Harris MA，Whitehead KK，et al．The Impact of the Right Ventricular Outflow Tract Patch on Right Ventricular Strain in Tetralogy of Fallot：A Comparison with Valvar Pulmonary Stenosis Utilizing Cardiac Magnetic Resonance．Pediatr Cardiol，2017，38：617-623．

［8］Krupickova S，Muthurangu V，Hughes M，et al．Echocardiographic arterial measurements in complex congenital diseases before bidirectional Glenn：comparison with cardiovascular magnetic resonance imaging．Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2017，18：332-341．