孕中期婦女外周血中三聯檢測在胎兒染色體異常篩查中的價值分析

張 力

(四川省資陽市雁江區婦幼保健計劃生育服務中心檢驗科，四川 資陽 641300)

染色體異常包括染色體數目、結構畸形等造成基因物質缺失、過量等引起特有的臨床表現，畸變過程可發生在生殖細胞減數分裂、受精卵發育過程及人的體細胞內，胎兒可表現為宮內死亡，出生后可伴特殊面容、智力低下、多發畸形等，嚴重影響患兒家庭生活質量，不利于人口素質發展[1，2]。我國近年來因環境污染加重、婚前檢查取消、遺傳因素及孕前監測等因素影響，新生兒出生缺陷率逐年上升，其中染色體異常占部分因素[3，4]。為避免此類悲劇發生，我國大力開展產前篩查，除常規妊娠合并癥納入產前檢查項目中，21三體綜合征(簡稱唐篩)也納入產前檢查中[5]。胎兒染色體病產前篩查方法主要為篩查性檢查、診斷性檢查，本文探討的孕母血清學檢查屬于前者，還包括超聲，后者主要為絨毛活檢、羊水穿刺等侵入性操作，因部分研究認為侵入性操作會增加孕婦流產、感染風險，因而侵入性操作作為診斷性檢查，在我院僅針對高危人群篩查，而孕中期血清學篩查適合大部分孕婦，仍是我國現階段主要篩查方法[6]。為評估我院較為常見的血清三聯檢測在染色體病中的應用價值，為產前篩查提供科學依據，現以我院5245例孕中期孕婦為研究對象，分析診斷效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年4月至2017年4月我院進行血清學三聯檢查的5245例孕婦，納入標準：①孕周15～21+6周；②單胎妊娠；③經超聲檢查排除異常、畸形胎兒。④知情同意并簽署相關知情同意書。排除標準：①染色體異常生育史；②死胎妊娠史；③唐氏綜合征家族史。孕婦年齡23～37歲[(27.4±5.8)歲]。

1.2方法孕婦均進行血清學三聯檢查。囑孕婦空腹8 h后抽取外周血5 ml，并在12 h內分離血清，用廣州豐華生物工程有限公司生產的泰萊AutoTRFIA全自動熒光免疫分析儀及配套試劑檢測孕婦血清學標志物母血清甲胎蛋白(AFP)、游離人絨毛膜促性腺激素(free β-hCG)、未結合雌三醇(uE3)濃度，使用廣州豐華研發的產前篩查風險評估軟件(PRSoft)，輸入孕婦的年齡、孕周、體重、既往妊娠史、有無糖尿病病史、吸煙史等，計算21三體、18三體、13三體綜合征及NTD的風險值。21三體綜合征的風險切割值是1∶250，≥1∶250為高風險；18三體綜合征的風險切斷值是1∶350，≥1∶350為高風險。高齡孕婦(年齡≥35歲)在進行細胞遺傳學分析胎兒核型同時建議孕婦進行羊膜腔穿刺。產前篩查中，計算出樣本的中位數及中位數倍數(MoM，指個體值與數據最中間值的比值)計算胎兒罹患染色體疾病的風險，MoM值越大，表示該個體血清學標志物濃度與總樣本的中間值偏差越大，該孕婦妊娠染色體病的風險越大。每個孕婦都有妊娠21三體綜合征及18三體綜合征的風險值。本研究建議21、18三體綜合征風險值高于切割值時進行細胞遺傳學檢查，染色體正常的胎兒繼續妊娠，染色體異常的胎兒，在孕婦知情同意的情況下，建議終止妊娠。如果孕婦個體風險值低于風險切割值，以及妊娠染色體異常胎兒低風險者建議孕婦繼續妊娠，并電話隨訪至胎兒娩出，確定正常；對NTD高危的孕婦建議進行超聲檢查。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，非正態分布數據以中位數表示，計算MoM范圍；繪制ROC曲線評估診斷效能。

2 結果

2.1不同孕周血清學檢測結果分析隨著孕周的增長，孕婦AFP、uE3逐漸升高，但free β-hCG呈逐漸下降趨勢(P< 0.05)。見表1

表1 不同孕周血清學檢測結果分析

2.2孕中期血清學篩查診斷試驗評價三聯檢測顯示陽性229例，陰性5016例，真陽性14例，真陰性5013例，假陽性215例，假陰性3例，三聯檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率依次為82.4%、95.9%、6.11%、99.9%、95.8%，見表2。三聯檢測陰/陽比的OR值是108.809，95%CI為31.038～381.455，Youden指數為0.783。

表2 孕中期血清學篩查診斷試驗評價

2.3孕中期孕婦血清學三聯篩查的ROC曲線ROC曲線下面積為0.891，標準誤0.054，P=0.00，95%CI為0.785～0.998，可見孕中期血清三聯檢測診斷準確度良好。見圖1。

圖1 孕中期血清三聯檢測ROC曲線圖

2.4高齡孕婦血清學篩查方案評價本研究中年齡≥35歲孕婦有549例，孕婦血清學篩查顯示真陽性4例，真陰性547例，假陽性87例，假陰性4例，三聯檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率依次為80%、84%、4.4%、99.8%、83.9%，見表3。三聯檢測陽性的OR值是8.402，95%置信區間是0.038～91.540，但用于陰性檢測的95%置信區間是0.02～0.080，陽性檢測的95%置信區間是42.935～302.371。

表3 高齡孕婦血清學篩查方案評價

2.5高齡孕婦血清學三聯篩查的ROC曲線ROC曲線下面積為0.73，標準誤0.051，P=0.00，95%CI為0.13～0.82，可見高齡孕婦血清三聯檢測診斷準確度良好。見圖2。

圖2 高齡孕中期血清三聯檢測ROC曲線圖

2.6異常胎兒隨訪情況本研究顯示5例染色體異常的胎兒為高齡孕婦，12例位于其他年齡段的孕婦。17例異常胎兒孕婦，15例行介入性操作，2例未進行遺傳學檢查，其胎兒分別在孕16周、19周顯示無胎音，停止發育，同意予以引產處理。15例染色體異常胎兒中，21三體綜合征7例，高風險范圍在1∶24～1∶88；18三體綜合征3例，高風險評估1∶93、1∶1∶225；2例9號染色體臂間倒位，2例13三體、1例二倍體和四倍體嵌合體。

3 討論

唐氏篩查最早是通過羊水穿刺、絨毛膜穿刺進行，但不少研究認為有創性產檢可能增加流產風險[7～9]，而且需要2～3周的時間，依靠該技術進行唐氏篩查不太現實，因此該診斷技術逐漸成為診斷性檢查，無法全民普及[10]。20世紀80年代至今，應用血清學標志物進行產前篩查胎兒染色體疾病取得極大進展[11]，隨著研究的深入，眾多血清學相關篩查指標被確定[12，13]，如AFP、HCG、uE3、PAPP-A、妊娠特異性糖蛋白1(SP1)、胎盤生長激素(PGH)、抑制素A(inhA)等，臨床較為常用的是血清學三聯篩查(AFP、freeβ-hCG、uE3)及血清學四聯篩查(inhA、AFP、freeβ-hCG、uE3)，盡可能將染色體異常胎兒的孕婦與正常孕婦區分，再通過細胞遺傳學進行確診，進行人工干預，避免給家庭、社會帶來沉重的負擔[14]。因孕婦群體復雜多樣，采用單胎妊娠孕婦的血清學指標來判斷多胎妊娠的妊娠風險缺乏臨床依據，其產前篩查工作更為困難[15]，因此本研究僅以單胎妊娠的孕婦為研究對象。在三聯篩查與四聯篩查方案中，筆者結合科室接診實際情況，本院以三聯篩查為主，因AFP、HCG、uE3等指標在妊娠3周后呈不同程度升高、下降，適合孕中期判斷胎兒生長情況指標，故筆者分析血清三聯篩查的診斷效能。

本研究以5245例孕中期孕婦為研究對象，所有孕婦均進行血清三聯檢測，對高危孕婦檢測為妊娠染色體異常胎兒高風險者進行介入性操作，妊娠染色體異常胎兒低風險者繼續妊娠。血清學結果顯示，隨著孕周的生長，孕婦AFP、uE3逐漸升高，但free β-hCG呈逐漸下降趨勢。AFP是一種特異性糖蛋白，健康人血清中是不存在AFP的，早期AFP主要由胎兒卵黃囊產生，晚期由其肝臟合成[16]，在妊娠14～20周時呈線性增高，隨后逐漸下降，通常在孕周40時達到最低值，正常人群為1.0 MoM，21三體綜合征的胎兒AFP一般低于1.0 MoM[17]，還需聯合其他血清學指標進行檢測；uE3是雌二醇代謝產物，由胎兒腎上腺和肝臟合成的甾體類激素，一般在妊娠7～9周開始升高，孕36周達到最高值[18]，可持續整個妊娠期；free β-hCG是胎盤滋養層分泌的一種糖蛋白，在妊娠40～90 d達高峰，隨后急劇下降，21三體綜合征胎兒對此比較敏感[19]。

分析血清相關指標在不同孕周的變化趨勢及MoM范圍后，筆者分析三聯檢測在整個樣本及高齡孕婦的染色體異常診斷情況，結果顯示篩查的5245例孕中期孕母血清樣本中，三聯檢測顯示陽性229例，陰性5016例，真陽性14例，真陰性2013例，該ROC面積0.891，標準誤0.054，P=0.00，95%CI為0.785～0.998，可見孕中期血清三聯檢測診斷準確度良好，可用于臨床檢測，并且妊娠染色體異常胎兒的孕婦有82.4%能被檢測出，正常妊娠的孕婦有95.9%概率被檢測出，陰性及陽性的OR值、95%CI置信區間，可見三聯檢測方案對妊娠染色體胎兒陰性樣本排查能力強，陽性樣本排查能力弱。分析高齡孕婦染色體異常篩查情況，共計樣本數549例，三聯篩查顯示真陽性4例，真陰性547例，曲線下ROC面積0.73，標準誤為0.051，95%CI是0.013～0.482，表明高齡孕中期的血清篩查方案是可行的，但用于高齡的陽性檢測率較差，用于陰性檢測情況較好。為完善本研究，筆者隨訪了高危孕婦，并電話隨訪正常妊娠、低風險繼續妊娠孕婦，確定有無漏診、誤診情況，顯示經逐步篩查，包括2例不愿進行介入性操作孕婦(后期均引產確診)，共17例染色體異常胎兒，三聯檢測出14例，17例異常胎兒中，有5例是高危孕婦，間接表明高危孕婦胎兒的染色體異常風險高于正常孕婦，同時提示臨床，對高危孕婦需提高產前診斷效能，加強關注。本研究中，對高齡孕婦妊娠染色體異常高風險胎兒進行介入性操作是否會引起胎兒結構畸形或染色體異常，因科室經濟、設備等原因尚未進行深入分析，此乃研究不足之處。

總之，孕中期孕母血清三聯檢測有助于胎兒染色體異常中篩查，可作為產前篩查的一種篩查方式，尤其是高危孕婦，應加強產前篩查方式，減少出生缺陷。