角膜地形圖引導下不同切口白內障手術對患者角膜散光和視力的影響

陳 凱，唐智深，周華芬，羅 番

(四川大學華西廣安醫院眼科，四川 廣安 638500)

白內障為眼科常見疾病之一，近年來白內障手術器械及臨床操作技術有較快發展，臨床工作者在追求更精準手術設計及更快視力恢復方案同時，逐漸意識到角膜散光度為提升白內障術后視覺質量的關鍵[1，2]。白內障術后角膜散光會增加患者視力障礙復雜程度，應積極采取措施降低術后角膜散光度[3]。角膜地形圖可測量角膜大部分區域，不受調節及其他屈光狀態影響，捕獲信息準確、可重復性高，在角膜屈光手術后激光切削造成的不規則散光者中，其引導的個性化手術有良好優勢[4]。本文納入我院收治的白內障患者80例(80眼)，分析角膜地形圖引導下不同手術切口對其角膜散光、視力等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年5月至2017年5月我院收治的白內障患者80例(80眼)，納入標準：①確診為年齡相關性白內障，均行白內障超聲乳化吸除術，無內眼手術史；②術前角膜散光為規則散光，可配合完成檢查并在術后1周、1個月、3個月完成隨訪；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①角膜病變、眼底病變、晶狀體源性散光；②既往角膜、眼瞼與內眼手術史；③術中出現角膜損傷、懸韌帶斷裂、角膜切口縫線等影響視力恢復的眼部或全身疾病。按手術切口不同分為觀察組和對照組各40例(40眼)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法術前均完善全身檢查，排除手術禁忌，以左氧氟沙星滴眼液點眼1～3 d，后應用鹽酸奧布卡因表面麻醉，術前點眼3～4次，均選擇3.0 mm透明角膜切口。手術均由同一名熟練的白內障超聲乳化醫生在Moller-wedel手術顯微鏡下以雙手法、囊袋內超聲完成。觀察組在術前，裂隙燈下對照角膜地形圖(Tomey Ⅳ型)，以1 ml注射器針頭在角膜緣相應處輕輕作一劃痕，應用藍色記號筆(Alcon公司提供)標記角膜最陡峭子午線位置作為透明角膜切口，術前準備充分，術中定位器再次標記手術切口位置，手術切口位于角膜散光最陡峭子午線處，輔助切口與主切口呈120°夾角，以超聲乳化吸出白內障并植入光學部位直徑5.75 mm的Rayner后房型折疊式人工晶體，切口不予縫合。對照組選擇常規11：00位3.0 mm透明角膜切口，切口完成后注入黏彈劑，行中央連續環形撕囊，直徑5～6 mm，水分離后以分隔蝕刻法乳化晶狀體核，注吸殘存皮質并將后囊膜拋光，再次注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，調整晶狀襻位置，沖洗前房，以平衡鹽液平衡眼壓。術后均應用妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，并無菌包扎，觀察并發癥情況。兩組術中使用的超聲乳化儀及角膜穿刺刀、黏彈劑、平衡鹽灌注液均相同。

1.3觀察指標①比較兩組手術前及術后1周、1個月、3個月裸眼視力；②手術前及術后1周、1個月、3個月采用角膜地形圖儀檢測角膜散光度、手術源性散光及散光軸向；③觀察并發癥情況。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料以率表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，重復測量數據的比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后裸眼視力比較術后1周、1個月、3個月兩組裸眼視力均高于術前，且觀察組術后3個月裸眼視力優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2手術前后角膜散光度比較術后對照組角膜散光度增加(P<0.05)，觀察組術后角膜散光度先增加后減小，且術后1周、1個月、3個月觀察組角膜散光度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 手術前后裸眼視力比較

表3 手術前后角膜散光度比較 (D)

2.3術后手術源性散光比較術后1周、1個月、3個月觀察組手術源性散光低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 術后手術源性散光比較((D)

2.4手術前后散光軸向比較術后1周兩組順規性散光增多，術后1個月、3個月順規性散光減少，而逆規性散光增多，且觀察組術后1周順規性散光比例高于對照組(P<0.05)，兩組其他時點散光軸向比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 手術前后散光軸向比較 [n(%)]

2.5術后并發癥比較術后3個月，觀察組出現角膜水腫3例，后囊膜皺褶2例，對照組出現角膜水腫、后囊膜皺褶各2例，兩組并發癥發生率比較(12.50%vs.10.00%)，差異無統計學意義(χ2=0.125，P>0.05)。均未見切口滲漏、人工晶狀體移位及眼內感染等并發癥。

3 討論

白內障為我國首要致盲原因，其中年齡相關性白內障較常見，手術是目前唯一有效治療方法，患者術前合并角膜散光普遍存在，術后最終的散光是術前散光及手術源性散光二者綜合的結果，對術前已存在角膜散光患者，經合理手術設計對矯正術前散光，減少手術源性散光，提高其術后視覺質量有重要意義[5]。角膜地形圖的應用為臨床合理選擇手術切口降低角膜散光度帶來了希望，該技術通過研究全角膜的表面形態，發現系統而全面的優點，包括精確測量分析角膜8000～12000個點之前的曲率情況，測量范圍大而直觀，有一定安全性及可靠性[6]。以往采術者為了操作方便，常選擇在右眼顳、左眼鼻上位置制作角膜切口，但幾乎所有切口均會產生散光，而角膜地形圖引導的陡軸切口被認為可有效矯正白內障患者角膜散光，研究表明角膜最陡峭子午線上透明角膜切口及“T”切口能有效矯正角膜散光，而提高患者形覺功能[7，8]。

本次研究顯示，術后1周、1個月、3個月兩組裸眼視力較同組術前明顯升高，且觀察組術后3個月裸眼視力高于對照組，可見采用最陡峭子午線上透明角膜切口，有助于提高白內障患者術后視力，這與郭立濤等[9]通過研究得出的位于最陡峭子午線上角膜切口可較好矯正白內障視力的結論相符，本研究兩組均采用3.0 mm透明角膜切口，不僅切口小且穩定，對角膜緣形態與角膜散光幾乎不產生影響，同時角膜地形圖引導的切削模式以角膜高度數據作為算法，自動識別瞳孔中心并作為切削中心，kappa角最大時可向角膜頂點做補償，使術后角膜表面不規則性得以重塑，對激光角膜手術后偏中心、不規則切削是一種有效手術方法，尤其是最陡峭子午線上角膜切口可促進視力恢復，達到穩定屈光狀態[10]。眼球的屈光系統由角膜、房水、晶狀體及玻璃體等組成，其中以角膜的屈光度最大，引起角膜曲率的細微變化即可引起屈光度數發生較大改變[11]。本次研究顯示，對照組角膜散光度增加，觀察組術后角膜散光度先增加后減小，且術后1周、1個月、3個月觀察組角膜散光度低于對照組，這與戴紅梅等[12]的研究結果相近，因此采用最陡峭子午線上角膜切口可明顯減輕術后角膜散光，可能是由于切口松弛作用，其所在子午線上角膜曲率趨于偏平，因此選擇最陡峭子午線上角膜切口，降低了該子午線屈光力，繼而減少角膜散光。手術源性散光為評價白內障手術是否合理的重要指標之一，其指與手術直接有關的散光或術后原有散光加重或改變軸向的散光，有大小、方向、時刻性等特征，本研究中術后1周、1個月、3個月兩組均存在手術源性散光，但隨時間延長，手術源性散光減少，且觀察組術后手術源性散光低于對照組，因此不論采用何種手術切口均可能引起手術源性散光，但采用最陡峭子午線上角膜切口有助于減輕手術源性散光，可能與子午線上角膜曲率趨于偏平有關[13]。在散光軸向方面，本研究顯示術后1周兩組順規性散光增多，術后1、3個月順規性散光減少，而逆規性散光增多，且觀察組術后1周順規性散光比例高于對照組，兩組其他時點散光軸向比較差異無統計學意義，術后1周一順規性散光常見，考慮與術后早期眼壓相對較低，不能完全抵抗眼輪匝肌在角膜上方施加的壓力有關，但隨時間延長，角膜切口受中立的作用其垂直方向曲率增加，出現逆規性散光增多，即散光漂移現象，因此術后1、3個月兩組逆規性散光接近于術前，組間也無明顯差別[14，15]。在安全性方面，本研究顯示術后3個月兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，均未見切口滲漏、人工晶狀體移位及眼內感染等并發癥，證實了兩種手術切口均具有安全性，但采用最陡峭子午線上角膜切口在改善患者視力及減輕角膜散光、手術源性散光方面有一定優勢。

綜上所述，選擇最陡峭子午線上角膜切口進行白內障手術可較好改善患者視力，減少角膜散光與手術源性散光，且安可靠，值得在臨床推廣應用。