關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液對膝骨性關節炎患者的影響

羅 濤，趙虹瑾，高樹論

(成都市八一骨科醫院，四川 成都 610000)

膝骨關節炎(OA)典型病理特征為軟骨退變，表現出關節疼痛、腫脹等癥狀，影響患者生活質量的同時增加其心理負擔[1]。OA發病機制尚不清楚，其治療多采取關節鏡清理術與關節腔內注射玻璃酸鈉單獨或聯合方式，但臨床發現對嚴重OA患者來說玻璃酸鈉單藥注射效果不是很理想，需聯合其他藥物干預。復方倍他米松注射液抗炎作用較強，羅哌卡因鎮痛效果較好。本研究采取關節腔內玻璃酸鈉、復方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液聯合注射治療OA，探討其療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年1月至2016年12月就診的OA患者77例，納入標準：①符合OA相關診斷標準[2]，X射線片檢查為I～III級，均單側發??；②符合關節鏡清理術指征：保守治療效果不理想或多次復發，病程至少1年；③患者知情并同意參與本次研究；④相關資料完整。排除標準：①重要臟器功能障礙；②本研究相關藥物過敏者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并骨折、嚴重心腦血管疾病者；⑤不符合納入標準者。按隨機數字法將其分為觀察組(n=39)與對照組(n=38)。觀察組男17例，女22例；年齡30～70歲[(45.68±2.86)歲]；病程1.5～9.6年[(5.32±2.14)年]；其中左膝15例，右膝24例；分級：I級11例，II級18例，III級10例。對照組男15例，女23例；年齡32～68歲[(46.02±3.04)歲]；病程1.2～9.8年[(5.35±2.10)年]；其中左膝13例，右膝25例；分級：I級10例，II級19例，III級9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2治療方法所有患者均給予關節鏡清理術治療，連續硬膜外麻醉，從髕前內外側入路置入關節鏡、操作器械，按照一定的順序檢查及切除，均由同一醫師操作完成。對照組術后行玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，國藥準字H10960136)25 mg/次關節腔內注射，1次/周，注射5周。觀察組給予藥物聯合注射干預：復方倍他米松注射液(Schering-Plough Labo N.V生產，國藥準字J20080062)1 ml與羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB生產，批準文號H20020249)5 ml混合后于關節腔內注射，隨后玻璃酸鈉25 mg/次注射，1次/周；連續注射5周。注射前先處理關節腔內積液(若無可直接注射)。所有患者術后24 h開始功能鍛煉，根據患者情況確定鍛煉內容及強度。

1.3觀察指標治療前、治療5周后通過視覺模擬評分(VAS)評價患者疼痛情況，0分表示無痛，10分表示劇痛；治療前后通過Lysholm評分評價患者膝關節功能恢復情況，包括關節腫脹、疼痛、跛行等內容，滿分100分，分數越低提示膝關節功能恢復越差；治療前后清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 ml，分別通過酶聯免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)、酶聯免疫吸附法測定白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C反應蛋白(CRP)水平；治療前后通過SF-36量表評價患者生活質量，包括軀體功能、整體健康、活力等共8大維度，分數越高提示生活質量越好。另外觀察記錄兩組不良反應情況。

1.4統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1VAS、Lysholm評分比較兩組治療后VAS評分較治療前明顯下降，Lysholm評分明顯上升(P< 0.05)；觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組、Lysholm評分明顯高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、Lysholm評分比較 (分)

2.2炎癥因子比較兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、CRP水平較治療前均明顯下降(P< 0.05)，觀察組治療后上述指標均明顯低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、CRP水平比較

2.3SF-36量表評分比較兩組治療后SF-36量表各維度評分較治療前均明顯上升(P< 0.05)；觀察組治療后總體健康、生理功能、活力評分均明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較 (分)

2.4不良反應情況兩組均無嚴重不良反應發生，觀察組出現注射部位紅腫等局部反應2例，對照組局部反應1例，3～5 d后自行消失。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

3 討論

目前臨床常采取關節鏡清理術治療OA，療效較好[3]，且關節鏡清理的同時輔以藥物注射能顯著提高療效[4～6]。有文獻[7]發現OA發病與機體滑膜合成玻璃酸功能異常密切相關，滑膜合成減少致使膝關節機械抵抗能力減弱，易損傷軟骨組織，最終導致OA發生。對此認為給予外緣性玻璃酸鈉干預十分必要，通過關節腔內注射玻璃酸鈉以抑制機體炎癥反應，減輕疼痛及腫脹癥狀，同時能有效改善關節腔內環境，避免或減少軟骨組織進一步損傷，以控制病情[8]。

玻璃酸鈉主要含有葡萄糖醛酸、乙酰胺基葡糖等成分，于關節內有所分布，主要由滑膜B細胞分泌，具有抑制炎癥反應、改善關節內環境、緩解疼痛(與保護關節腔內痛覺感覺其保護，抑制滑膜疼痛介質有關)、潤滑滑液等多種作用。同時玻璃酸鈉生物相容性強，無毒，安全可靠。本研究結果顯示對照組給予關節腔內玻璃酸鈉單藥注射后患者疼痛較治療前明顯緩解，膝關節功能明顯恢復，有利于患者日常生活活動能力提高，進而改善其生活質量。同時結果顯示無嚴重不良反應發生，安全性高。玻璃酸鈉雖然起效快，但維持時間短，部分患者治療效果不令人滿意。對此近年來多建議聯合其他藥物治療。李陽等[9]研究表明相比玻璃酸鈉單藥注射，聯合復方倍他米松注射液可發揮協同作用，能更好的緩解疼痛，促進患者膝關節功能改善。復方倍他米松內含倍他米松磷酸酯二鈉、二丙酸倍他米松等成分，不僅可抗炎，而且可抗風濕及過敏。其中倍他米松磷酸酯二鈉具有高溶解性特點，注射后吸收快，而二丙酸倍他米松微溶，能長時間保留于體內，吸收緩解，進而效果維持時間長。羅哌卡因作為臨床一種常用麻醉藥物，鎮痛效果與布比卡因類似，短時間內可阻滯患者運動神經。李劼若等[10]研究表明關節鏡清理術聯合關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松注射液與羅哌卡因混合液治療OA相比玻璃酸鈉單藥注射有明顯優勢，能明顯緩解患者疼痛，促膝關節功能恢復，本研究結果與之相符。這可能與三種藥物聯合協同發揮抑制炎癥作用，且羅哌卡因短效鎮痛效果明顯，有利于早期功能鍛煉(消除因疼痛害怕鍛煉)等有關。

OA發生、發展與膝關節炎癥反應有關，IL-1β對基質蛋白多糖合成有一定的抑制作用，且能促使基質金屬蛋白酶(MMPs)活性減弱，進而促關節軟骨病變，同時該炎性因子能誘導滑膜細胞釋放前列腺素E2等，增加滑膜萎縮風險。另外TNF-α、CRP在炎癥相關疾病診斷、療效評估中有重要作用。本研究結果顯示相比玻璃酸鈉單藥注射，三種藥物聯合注射后對OA患者炎性因子抑制作用更明顯，與向登等[11]研究結果相符，有利于OA癥狀緩解，最終以改善患者生活質量。但本研究也存在一定的不足：未對各組遠期療效比較分析，需通過觀察隨訪進一步分析。

綜上所述，關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松注射液、羅哌卡因混合液相比玻璃酸鈉單藥干預在緩解緩解OA患者疼痛，抑制炎性介質，恢復膝關節功能恢復及生活質量上有明顯優勢，安全可行。