喉罩全麻復合骶麻用于嬰幼兒先天性心臟病介入術后喂養時機的研究

張英姿，王秀瓊，陳立平，付 潔

(成都市婦女兒童中心醫院小兒心臟內科，四川 成都 610000)

患兒手術后，為了防止發生誤吸或嘔吐，術后第1次進食時間一般為全麻清醒后6 h[1]。先天性心臟病介入手術是一種創傷小，無需體外循環，出血少，手術及住院時間短，恢復快，術后并發癥少的手術方式[2]。早期腸內營養是快速康復外科的重要理念之一。早期腸內營養有助于保護腸黏膜的結構和屏障功能的完整性，減輕腸道菌群移位，降低代謝，改善營養狀況[3]。兒童在全身麻醉術后禁食不會減少惡心嘔吐的發生率[4]。喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉應用于先天性心臟病介入封堵術，全身靜脈麻醉藥用量相對減少，麻醉深度易控制，蘇醒時間縮短，術后嘔吐發生率低[5，6]?；純喝榍逍押笤缙谝卓摁[和躁動，較為痛苦。本研究旨在保證患兒安全的前提下，對先天性心臟病患兒實施早期經口進食，提高患兒術后舒適度?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年5月成都市某三級甲等兒童?？漆t院的100例先天性心臟病患兒，納入標準：①月齡6～36個月；②單純性先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉)；③手術方式：心導管介入④麻醉方式：喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉；⑤兒童早期預警評分(PEWS)為0分；ROSS心功能評分≤2分；⑥患兒家長知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①患兒胃腸功能障礙；②患兒術后呼吸困難；③患兒存在嚴重心功能不全。剔除標準：①患兒家長中途不愿參加研究；②患兒病情出現變化遵醫囑給予延遲喂養。研究對象采用方便抽樣，床號為奇數并符合納入標準的患兒作為試驗組；床號為偶數的患兒作為對照組，試驗組56例，對照組44例。兩組性別、年齡、體重、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2喂養方法經喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉的先天性心臟病介入術后的患兒，當改良Aldrete蘇醒評分≥10分時，在不同的時機進行喂養。試驗組：采用按需喂養，即患兒麻醉清醒后，有進食意愿(吸吮或吞咽動作)時，由責任護士協助患兒取頭偏向一側臥位，床頭抬高15°，首先用羹匙或奶瓶喂溫開水5～10 ml，觀察有無嗆咳，如無嗆咳可以繼續喂水10～30 ml。無不適癥狀10 min后再流質或半流質飲食。進食原則是少量多餐。進食過程中密切觀察患兒面色、生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度。運用PEWS評分早期識別患兒病情變化，注意觀察有無嘔吐、哭鬧、穿刺處出血等情況。若發生嘔吐應立即停止進食，去枕平臥，頭偏一側，及時清除口腔內容物。對照組：采用一般全麻術后護理常規的按時喂養，即患兒麻醉清醒后仍需禁食、禁飲6小時方可進食。進食順序與試驗組一致。

1.3研究工具①一般資料調查表為自行設計，內容包括患兒的姓名、性別、年齡、住院號、體重、術式、手術時間、復蘇時間等；自行設計喂養記錄單評估并記錄患兒的喂養情況，內容包括是否有惡心、嘔吐等胃腸道不良反應、是否發生呼吸循環異常等。如果有不良反應或者其他情況，請責任護士具體描述，并記錄具體處理方法。①舒適一行為量表(Comfort Behavior Scale)[7]：該量表由6個行為指標構成：警覺性、平靜或躁動、呼吸反應、肢體運動、肌張力、面部張力。采用Likert 5級評分，每個條目評分為1～5分，總分為6～30分。分數越高疼痛越劇烈，分數>17分時，表明患兒存在中度至重度疼痛。③改良Aldrete蘇醒評分表[8]：該量表從意識評估、肌力評估、呼吸評估、血氧評估、循環評估5個維度對患兒進行評分，每個維度分值為0～2分，評分≥10分表示患兒麻醉清醒良好。改良Aldrete蘇醒評分是目前國內常用的評估患兒麻醉清醒程度的評分標準。由責任護士記錄兩組患兒麻醉清醒后出現胃腸道不良反應、呼吸循環異常情況及患兒麻醉清醒后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h的舒適度評分。

1.4統計學方法采用SPSS 17.O統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，如不符合正態分布，采用M(P25，P75)表示。組間比較數值符合正態分布的采用成組t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗。喂養時間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數、百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗：全麻清醒后不同時間點兩組患兒舒適度比較因數據球形檢驗不齊，不適合做重復測量方差分析，采用Mann—Whitney非參數檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后喂養時間及喂養安全性評估試驗組患兒喂養時間為(0.7±0.2)h，對照組喂養時間為6 h，兩組喂養時間比較，差異有統計學意義(t=-11.808，P< 0.001)。根據喂養記錄，兩組均未出現惡心、嘔吐以及呼吸循環異常等不良反應。

2.2兩組舒適度比較當改良Aldrete蘇醒評分≥10分后的30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h分別評估兩組的舒適度，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 麻醉清醒后不同時間點兩組患兒舒適度評分比較 (分)

3 討論

喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉清醒后(改良Aldrete蘇醒評分≥10分)按需喂養不存在安全風險。本研究結果顯示，試驗組術后進食時間為(0.7±0.2)h，顯著早于對照組(P< 0.05)。通過對喂養后惡心、嘔吐等相關不良事件的評估發現，對先天性心臟病介入術后患兒，按需提前喂養后，未出現惡心、嘔吐等與喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉相關的胃腸道不適，也未出現呼吸循環等不良反應。本研究中，研究對象均是患有先天性心臟病的嬰幼兒，術后對入量的控制有要求。一般術后第1次喂養量常規不超過10 ml。以避免喂養量太大引起患兒出現惡心、嘔吐。此外，對于先天性心臟病患兒，手術復雜，術后病情變化快，發現與麻醉或病情相關的變化時，應遵醫囑及時停止喂養，以保證患兒安全。

本研究分別在改良Aldrete蘇醒評分≥10分后30 min、1 h、2 h、3 h、4 h、6 h時評估患兒的舒適度。以監測術后患兒舒適度的變化及喂養對舒適度的影響。本研究結果表明，試驗組舒適度與對照組比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。王彥華等[9]研究表明患兒長時間禁食禁飲造成饑餓、口渴等感覺，饑餓會引起交感神經興奮，易產生煩躁、緊張情緒。嬰幼兒先天性心臟病介入術后穿刺側下肢須伸直制動6小時，術后疼痛、體位限制影響患兒舒適度。由于嬰幼兒無法用言語表達，麻醉清醒后易哭鬧及躁動不安，且語言、觸摸安撫無效，一方面容易引起封堵器脫落、穿刺處出血等并發癥的發生，另一方面患兒較為痛苦，舒適度降低，會引起患兒家屬情緒焦慮。為了避免介入術后并發癥的發生，保持嬰幼兒安靜休息，需遵醫囑使用地西泮靜脈推注或者苯巴比妥鈉肌肉注射鎮靜。本研究中試驗組患兒術后鎮靜劑的使用為13人次，低于對照組32人次(P< 0.05)，說明喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉的先天性心臟病介入術后的患兒當改良Aldrete蘇醒評分≥10分后早期經口喂養，可保持患兒情緒穩定，減輕患兒痛苦，提高舒適度。

綜上，對于經喉罩全麻復合骶管神經阻滯麻醉的先天性心臟病介入術后病情平穩的嬰幼兒，在改良Aldrete蘇醒評分≥10分時即進行按需喂養不會增加患兒術后惡心、嘔吐等與麻醉相關的胃腸道不適反應。麻醉清醒后早期經口喂養可緩解患兒饑餓、口渴引起的不良情緒，提高患兒對術后體位限制的耐受性，減輕或者避免患兒哭鬧及躁動不安，減少或者不使用術后鎮靜劑，保持患兒術后情緒穩定，安靜休息，提高患兒術后舒適度。但是，如果患兒病情較重或者發生病情變化，護士應遵醫囑延遲喂養，以保證患兒安全。