養陰清熱法治療外邪內襲所致小兒寰樞關節半脫位的療效研究

洪嘉志 呂辰瑋 莊志強 黃炎強

兒童寰樞關節半脫位是兒童常見病和多發病[1]，生理解剖上小兒肌肉較為松弛，寰齒關節囊和韌帶較有韌性，寰樞椎之間關節面較淺，鉤突發育不全，關節面接觸較少，又因寰樞椎活動度大，兒童頭部在身體上所占比例較大，頸部的肌肉較薄弱，是兒童寰樞關節半脫位的常見原因之一[2-3]，又因小兒陽常有余陰常不足，臟腑嬌嫩，感受外邪后極易引起外感發熱，熱極生風，引動肝風，肝主藏血，肝動則筋脈失于濡養，風動則上引頭項，故可見頸部肌肉松弛或僵硬強直，易引起小兒寰樞關節半脫位，根據其中醫證候特點及演變規律，筆者采用常規持續枕頜帶牽引配合養陰清熱法治療，獲得較好療效，現總結報告道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年12月在本院住院治療的寰樞關節半脫位的患兒60例，其中男性41例，女性19例，病程14～21 d，年齡4～12歲，發病前均有明顯呼吸道感染、鼻咽部或頸枕部感染病史。采用隨機數字表法將患兒隨機分為對照組及治療組，各30例，兩組患兒的性別、年齡、病程等基本資料比較無顯著差異。

1.2 臨床表現

所有病例均有頸部疼痛，頸后部局部壓痛明顯，頭頸稍傾斜，頸部僵硬、旋轉活動受限，向左右某一單側視物時，軀干隨頭頸轉動，并伴有炎癥感染時鼻塞流涕，扁桃體腫大等，部分患兒伴有頭暈、頭痛的癥狀。

1.3 診斷方法

結合癥狀體征、入院前后均于拍頸椎側位+開口位，影像學符合《脊柱四肢影像學圖解》中White和Panajbi的診斷標準[4]，包括：（1）X線側位片寰齒前間距≥3 mm；（2）開口位寰樞椎關節間隙不等；（3）兩側寰齒間隙差值為≥2 mm。

1.4 治療方法

對照組：采用持續枕頜帶牽引法治療。治療時取仰臥位，肩背部墊棉墊，厚度約為2～3 cm，使頭后伸，將枕頜帶分別兜住下頜及枕骨粗隆部，使頸椎處于輕度過伸位，向頭頂方向牽引，頭雙側置米袋防止旋轉，本組牽引重量1～3 kg。牽引時間7～14 d，牽引期間患兒需絕對臥床。

治療組：在采用持續枕頜帶牽引法治療的基礎上，給予以養陰清熱法而擬的中藥（青蒿6 g，鱉甲15 g，細生地12 g，知母6 g，丹皮9 g，葛根6 g；若暮夜早涼，渴飲，去生地，加天花粉以清熱生津止渴；兼肺虛，加沙參、麥冬滋陰潤肺）每日一劑，水煎溫服，水2.5碗煎8分，渣2碗煎6分，2次/d，早晚飯前30 min。中藥口服以14天為一療程。

1.5 療效評價指標

（1）采用視覺模擬評分法（VAS）評定患兒頸部疼痛變化情況。0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。（2）頸椎旋轉活動度：用角度尺測量患兒頸椎做旋轉動作時的角度。（3）影像學數據：分別記錄頸椎側位兩側寰椎側塊與齒狀突間隙的差值（VBLADS）及開口位寰齒前間距（ADI）[5]。

1.6 統計學處理

所收集的實驗數據采用IBM SPSS軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，所有結果均以P＜0.05視為統計學上顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分、頸椎旋轉度數比較

治療前兩組患者VAS積分、頸椎旋轉度數無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組VAS積分（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對照組=0.000＜0.05）較治療前明顯降低（P＜0.05），頸椎旋轉度數（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對照組=0.000＜0.05）較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組均優于對照組（2）PADI=0.000＜ 0.05，2）P頸椎旋轉度數=0.000＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者寰樞關節VBLADS（mm）、ADI（mm）比較

治療前兩組患者寰樞關節VBLADS、ADI無顯著性差異（P＞0.05）。治療后兩組寰樞關節VBLADS（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對照組 =0.000 ＜ 0.05）、ADI（1）P治療組 =0.000 ＜ 0.05、1）P對照組=0.000＜0.05）均較治療前明顯降低（P＜0.05），且ADI治療組優于對照組（2）PADI=0.000＜0.05）；VBLADS治療組與對照組比較差別不大（P=0.136＞0.05）。見表2。

3 討論

寰樞關節半脫位在祖國醫學中并沒有特定的病名，根據癥狀等可歸于痹癥、“肩頸痛”，臨床上常又被稱為“寰椎關節錯縫”、“寰椎關節紊亂” ，屬中醫“骨錯縫，筋出槽”范疇[6]。寰樞關節其解剖及功能復雜：它作為脊柱獨特的回旋椎，是脊柱中最為靈活的運動功能單位，協調完成頸椎約50%的旋轉功能，其關節穩定性主要取決于關節周圍的韌帶及關節囊的固定及制約。兒童寰樞關節脫位處理不當易造成寰樞椎不穩，輕則影響兒童發育及生長，重則造成脊髓受壓而致不全截癱，因此近幾年來，國內外對兒童寰樞椎半脫位越來越重視，充分認識小兒寰樞關節病變尤為重要[7]。由于寰樞椎間解剖功能比較復雜，小兒時期寰樞關節的穩定幾乎完全取決于該區的韌帶結構的完整性[8]，任何頸部創傷、先天畸形、上呼吸道感染或炎癥、腫瘤等病變均可導致小兒寰樞椎半脫位[9]，通過長期的臨床病例研究，發現上呼吸道感染繼發炎癥導致寰樞關節周圍韌帶，關節囊松弛甚至斷裂而致使其彈性下降，兒童身體處于發育階段，寰樞關節結構周圍韌帶結構顯著弱于成年人，小兒寰樞椎之間的椎間關節面較成人淺，當其旋轉時，寰椎關節面與齒突關節面面積減少，關節的穩固性下降，故而導致的小兒寰樞關節的半脫位較為常見[10]。由此可見，患兒由上呼吸道感染繼發炎癥導致寰樞關節半脫位主要是由于寰樞關節周圍韌帶松弛甚至斷裂而引起。

清代醫家陸懋修《〈傷寒論〉陽明病釋四卷》其講到：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱…熱極則生風，此之惡風直欲引動內風，而將見痙厥矣?！惫士梢娡飧酗L熱（風寒）后，七八日仍不解，則易引起化熱入里，里外具熱，熱盛則易損傷陰液，從而化熱化火、引動肝風。錢乙在《小兒藥證直訣》中云:“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，喻嘉言有云：“小兒初生，陰不足，陽有余，故身內易致發熱，熱盛則生痰生風生驚”，小兒初生陽常有余，陰常不足，陽主動，陰主靜，小兒陽有余即小兒常居于“陽動”狀態，精血陰氣，最易耗傷。故小兒外感風熱后，由于機體長期處于“陽動”的狀態故易陽氣化熱入里，耗傷精血陰氣。明代醫家繆仲淳謂：“真陰既虧，內熱彌甚，熱極生風”故小兒陽氣化熱入里，又因陰常不足極易耗傷陰液，陰不制陽，引動內風，《小兒藥證直訣》“風病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目……上下左右如風吹，不輕不重，兒不能勝任”，《丹溪心法》云：“小兒肝只是有余”，其肝常有余的病理特點是指小兒感邪之后易化熱化火、引動肝風，《內經》云:“心主身之血脈， 肝主身之筋膜…；肝藏血，主筋脈，其華在爪”?！端貑枴そ浢}別論》還說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，進一步說明肝與筋的關系，肝調則筋盛，肝不調則其藏血功能減弱，血病則無法養筋、筋脈失于濡養則可見筋脈強直或委軟，醫學入門亦云：人身運動，皆筋力所為，肝養筋……（肝）虛則關節不利。小兒寰樞關節獨特的解剖位置，導致其關節活動穩定性取決于其關節周圍韌帶及關節囊的固定及制約，故小兒外感邪熱后化熱入里，耗傷精血陰氣，陰不制陽，引動肝風，風性清揚，易上犯頭頸，肝不調則血病，血病則無以養筋，頭頸部筋脈失于濡養則可見頸部強直僵硬，活動受限，甚則活動轉側時即出現寰樞關節半脫位，由此可見外感導致小兒寰樞關節半脫位的主要病因是外感熱邪，化熱入里耗傷陰液，陰不制陽故生肝風，筋脈失于濡養而至筋脈強直或松弛。北宋醫家錢乙在論小兒驚風時，提出了“蓋熱甚則生風，風屬肝，此陽盛陰虛也”，說明熱極生風者多為陽盛陰衰之體。故治療既要清熱解毒祛邪，又要養陰通絡溫經和營。本研究所用方劑由青蒿鱉甲湯化裁而來，青蒿鱉甲湯出自溫病大家吳鞠通的《溫病條辨》，有養陰透熱之功效，用于溫病后期，陰虛邪伏。吳鞠通夸其“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也?！狈街绪M甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內清外透，使陰分伏熱宣泄立解，共為君藥。生地甘寒，滋陰涼血；知母苦寒質潤，滋陰降火，共助鱉甲以養陰退虛熱，為臣藥。丹皮泄血中伏火，葛根生津舒筋，為佐藥。諸藥合用，共奏養陰透熱之功。

表1 2組患者治療前后VAS評分、頸椎旋轉度數比較（）

表1 2組患者治療前后VAS評分、頸椎旋轉度數比較（）

注：與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組治療后比較，2）P＜0．05

治療組對照組30 30治療前治療后治療前治療后7．23±1．11 2．06±0．201）2）6．89±1．21 3．54±0．381）49．32±3．19 90．64±4．021）2）48．23±5．07 81．57±3．691）

表2 2組患者治療前后影像學數據VBLADS、ADI比較（）

表2 2組患者治療前后影像學數據VBLADS、ADI比較（）

注：與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組治療后比較，2）P＜0．05

治療組對照組30 30治療前治療后治療前治療后2．80±0．21 1．63±0．201）2．72±0．24 1．55±0．221）3．40±0．21 1．26±0．081）2）3．32±0．23 1．52±0．141）

持續枕頜帶牽引法治療是目前治療任何原因引起的小兒寰樞關節半脫位最常用的治療方法之一[11-12]。臨床觀察表明，養陰清熱法臨床綜合療效明顯；治療后治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察兩組患者頸椎旋轉度數治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察兩組患者寰樞關節ADI治療組優于對照組；觀察兩組寰樞關節VBLADS（mm）治療組無明顯優于對照組。

由此可見，養陰清熱法治療外邪內襲型小兒寰樞關節半脫位有一定的療效，在改善臨床癥狀和體征方面療效較為顯著，可縮短患兒的治療周期，具有臨床實用價值，為治療熱邪外襲型小兒寰樞關節半脫位提供了另一種新的方法與思路。