前瞻性護理在乳腺癌術后即刻假體置入患者中的應用

高碧麗 丁玉蘭 黎慧娟 賴春秀

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，而且患者的發病年齡亦趨年輕化[2]，乳腺癌的手術治療大部分需要切除患側的乳房，而乳房的切除會造成患者的自身形象紊亂，也對患者的心理產生嚴重影響[3]。因此，越來越多的女性患者選擇乳房再造手術。乳房再造術能幫助乳腺癌患者恢復第二性征，提高其自尊、生活質量及美學滿意度[4]。在乳腺癌術后手術的同時進行乳房再造，稱為一期乳房再造[5]，不僅可避免二次手術，而且能提升患者的滿意度[6]。前瞻性護理是指在護理過程中，護理人員綜合應用理論知識與實踐經驗，對患者實施預見性的綜合護理干預，并在干預過程中根據患者的情況隨時改進護理對策[7]。本研究對乳腺癌術后即刻乳房假體置入患者實施前瞻性護理干預管理，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月—2017年6月在我科行乳腺癌術后即刻假體植入乳房再造術的患者120例為研究對象，納入標準：①經穿刺或術中快速病理確診為乳腺癌；②術后意識清楚、語言表達、理解能力正常，可以獨自完成量表的填寫；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有其它嚴重疾??；②術后認知功能異常；③中途退出者。2016年9月-2017年1月為歷史對照組，共54例，平均年齡（48.1±5.3）歲；2017年2—6月為干預組，共66例，平均年齡（47.2±3.7）歲；兩組年齡、文化程度、疾病分期和病理類型等一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理方法，包括術前評估和心理護理，完善術前準備；術后監測生命體征，預防并發癥的發生以及康復指導。干預組在常規護理基礎上采取前瞻性護理干預，具體方法如下。

1.2.1 成立專業護理小組 由護士長擔任組長，組員5人，乳腺?？漆t生1人，醫學博士，職稱為副主任醫師，?？谱o士4人，職稱為副主任護師，均具有5年以上乳腺?？谱o理工作經驗。統一對護理小組成員進行乳腺癌及乳房假體再造等相關知識的培訓和指導。

1.2.2 前瞻性護理方案 具體內容如下：

（1）手術前

①病情評估：患者入院時對患者的年齡、職業、文化程度、家庭支持系統、心理需求、身體狀況、疾病分期、類型等進行全面的評估，告知手術的目的和方法、優缺點等，耐心解答其疑問，消除顧慮，增強對手術的信心。②心理護理：患者面對惡性腫瘤對生命的威脅、不確定的疾病預后等，專業小組成員有針對性地進行心理護理。告訴患者乳房重建的效果和預后，鼓勵其戰勝疾病的信心。同時對其家屬進行心理輔導，增強家庭支持系統的功能。③術前準備做好術前常規檢查和準備，術前晚囑患者使用1%洗必泰溶液消毒皮膚，術日晨常規備皮，根據患者的體型準備好合適的胸帶。

（2） 手術后

①病情觀察：嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，觀察負壓引流裝置是否正常工作、引流液的顏色、量等。觀察皮瓣血運情況，觀察上肢遠端血運情況。②術后胸帶加壓包扎，防止切口積液積氣及乳房假體移位。包扎松緊度以能容納一指、維持正常血運且不影響呼吸為宜。術后臥床6～8 h后就應鼓勵患者下床活動，因為人體直立有利于防止假體上移。建議多緩慢走動。一年內務必保持挺胸拔背的姿態，建議雙肩向后舒展或背手行走，有利于胸廓從后方壓迫假體，令假體舒展。③飲食護理：給予高熱量、高蛋白豐富維生素的飲食，創造利于進食的環境，注重優質蛋白的供給，以促進術后組織修復、傷口愈合和增強免疫力。傷口愈合前禁食參類等活血中藥材。④舒適護理：營造良好的病室氛圍,盡量創造安靜、整潔、舒適的住院環境。乳腺癌手術創面大，且乳房假體植入，通常會有疼痛及瘀腫的情形，因此，術前健康教育使患者學會數字疼痛評估法（NRS法），建議患者術后使用自控鎮痛泵，每4小時進行NRS疼痛評分，內容包括疼痛的部位、性質、是否影響飲食和睡眠、給予哪些護理措施等，觀察鎮痛效果和是否有不良反應，并記錄。⑤患肢功能鍛煉：患側肩關節制動，術后24小時內活動手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕的鍛煉；術后1～3天進行手握彈力球和上肢肌肉等長收縮；術后10天左右皮瓣與胸壁黏附比較牢固，可循序漸進地做抬高患側上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。待引流管拔除、傷口愈合后可逐漸進行中期的患肢康復操進行功能鍛煉。囑患者宜使用低平的枕頭，術后6～8小時左右下地活動使用三角巾將患肢懸掛于頸部，保持挺胸、拔背的姿勢，防止假體移位。

（3）前瞻性的出院指導

專業小組成員與患者一起討論、制定出院后的功能鍛煉計劃，并在回訪和醫患微信群中監督其執行。告知乳房假體的保養和注意事項，并整理成紙質宣傳資料分發給患者及家屬。乳房按摩在手術后一星期開始進行，方法是將乳房盡量向上、內、外三個方向推擠，保持位置10 s，左右乳房各做5 min。第1個月早晚兩次，笫2個月開始每晚一次，維持1年，1年后改為不定時按摩。乳房按摩可將假體周圍的包膜纖維組織拉松，有效地減少包膜孿縮的發生。如果采用的假體是粗糙面假體，術后不可按摩，因為假體與包膜之間的摩擦會使包膜充血增厚。術后3個月內，保持平睡，不宜使用高枕，不宜半臥位于床上，不宜側睡、趴睡，不宜坐軟沙發，保持挺胸拔背為宜。每月應該復查一次，直至一年硅膠假體穩定。術后胸大肌需要靜養，因為胸大肌前（后）的創面需要休息才能愈合，過早的運動會導致包膜增生。因此術后6個月內避免提重物，避免抱孩子、做家務、開車、擊球運動。術后一年，假體基本穩定，可正常進行日?；顒?。術后12～24個月不能佩戴帶鋼圈的胸罩。

（4）回訪

由專業護理小組負責回訪。根據患者出院后可能存在的健康問題以及時間段設計?？苹卦L個人檔案，使回訪全面、有效且個性化，指導并督促患者繼續康復鍛煉和按時來院化療、復查等。設立QQ群和微信群，護士長和主治醫生參與，定期上傳疾病相關知識和最新治療護理進展，及時為患者答疑解惑。

1.3 觀察指標

1.3.1 健康知識掌握情況和護理滿意度 在出院當天由責任護士發放健康知識問卷和滿意度問卷對患者進行評價。健康知識問卷內容包括乳腺癌的相關知識、乳房再造手術的目的和意義、乳房再造術后的注意事項等內容，每題5分，20題，滿分100分。滿意度是調查患者對護理人員的專業技術水平、服務態度等方面的意見，分為非常滿意、滿意及不滿意三項，滿意度=[（非常滿意人數+滿意人數）/總人數]×100%。

1.3.2 生活質量 在患者術后2周，采用生活質量量表（QOL-100）對患者進行問卷調查。本量表生理維度、社會/家庭維度，情感維度，功能維度共4個維度，總分越高表明生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本Z檢驗,計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康教育知識知曉情況和護理滿意度比較

干預組患者的健康知識掌握程度（86.36±8.53）分和對護理的滿意度（96.97%）均高于對照組（71.67±12.55）分和87.03%，差異有統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者生活質量比較

干預組患者的生活質量各維度評分及總分均高于對照組,差異有統計學意義。見表2。

3 討論

隨著經濟發展，人們對美的追求越來越高，乳腺癌術后的乳房外形變化致使很多女性難以容忍，術后尋求乳房再造的女性患者越來越多[8]。硅膠假體植入再造乳房可獲得美觀、安全、持久的手術效果及良好的遠期生活質量，越來越多地被乳腺癌患者所接受。前瞻性護理是一種新型護理方式，是指根據患者的疾病和癥狀，預測可能對病情和康復造成不良影響的因素，并針對這些潛在的風險性因素，予以前瞻性護理干預，為患者營造利于健康的治療和護理環境，避免不良因素的刺激，從而促進患者的身心健康[9-12]。乳腺癌術后即刻假體置入術由于患者同時經歷乳房切除及假體植入聯合乳房再造術手術創面大、操作時間長、并發癥多等，其術前、術后護理較單純乳腺癌手術難度大，其心理護理及并發癥的護理是乳腺癌術后護理中的重點也是難點。前瞻性護理通過術前針對性的心理護理，加強乳腺癌和乳房再造相關知識的健康宣教可緩解患者的焦慮情緒，減輕患者和家屬的心理應激反應，增強其戰勝癌癥的信心。針對影響患者術后康復的高危因素主動采取針對性的預防措施，前瞻性分析患者動態信息，早期識別危險因素并采取干預措施，將護理管理的重點轉移到事前預防和事中監管，加強風險管理控制，減少護理不良事件的發生，增加了患者的安全感和信任度，提高了患者滿意度。研究結果表明，通過實施前瞻性護理干預，患者健康教育知識掌握情況明顯高于對照組（P＜0.05），護理滿意度由實施前87.03%上升到96.97%（見表1）?；颊呱钯|量也明顯提升（見表2）。因此，實施前瞻性的護理干預，能有效的預防乳腺癌術后即刻乳房假體置入患者不良反應發生，提高患者的生活質量，改善醫療服務的滿意度。

表1 兩組患者健康知識掌握和對護理滿意度比較

表2 干預后兩組患者生活質量比較（）

表2 干預后兩組患者生活質量比較（）

對照組（n=54） 22．06±4．03 21．33±3．45 18．73±4．03 15．87±6．24 77．99±4．44干預組（n=66） 23．64±4．45 22．06±3．67 19．96±4．02 17．01±5．73 82．67±4．47 Z值 -4．19 -2．11 -3．34 -2．53 -12．09 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05