FMEA在導尿管類醫療器械不良事件風險分析中的應用探討

尹建兵，王雯，張淑霞

1. 浙江省醫療器械不良事件監測和安全研究中心，浙江 杭州 310009；2. 浙江省湖州市藥品不良反應監測中心，浙江 湖州 313000

引言

風險管理最早起源于航空業，醫療器械行業最早提出風險管理應用要求的是歐盟EN1441標準。隨著ISO/TC 210和IEC/SC 62A工作組的推進[1]，ISO14971標準的發布逐漸成為國際醫療器械風險管理活動的公認準則。我國于本世紀初等同采用了該標準（YY/T0316 idt ISO14971），但由于醫療器械風險管理在我國仍屬新興理論，在該標準的具體應用方面還需進一步的研究。風險管理包括風險的分析、評估、控制和上市后信息四個過程[2]，其中作為風險管理活動的第一過程是系統運用可得資料，判定危害并評估風險的過程。風險分析常用工具有“失效模式和效應分析”（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）等，檢索到FMEA目前尚未應用于醫療器械不良事件風險分析，故本文首次嘗試在導尿管類產品上市后風險監測中運用FMEA分析。

1 導尿管類產品不良事件監測概述

在我國導尿管產品根據其臨床使用的風險程度納入到第二類醫療器械產品管理。一般而言，導尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路[3]，用于不能自主排尿患者的臨時或留置導尿，也可用于泌尿外科手術時的壓迫止血[4]和膀胱沖洗[5]。

根據我省從2013年1月到2017年12月期間監測到的導尿管類產品不良事件上報數據來看，不良事件報告總數1944例，其中嚴重類不良事件數624例，約占總報告數的30.0%。不良事件主要表現：① 導尿管術前質量失效方面：球囊破裂[6]、破損，球囊單向閥或通氣道通暢性失效，球囊膨脹均勻性，導尿管導尿管道通暢性，其他組件質量不合格、包裝袋破損等；② 尿路感染類（如尿道口出現紅腫瘙癢[7]等）；③ 尿道損傷/出血類（如患者置管后血尿[8]等）；④ 導尿管拔除失效類（如難以拔除[9]、無法拔除）；⑤ 尿液導出失效類（如導尿管自行滑出、漏尿/漏液[10]等）；⑥ 意外拔管造成傷害；⑦ 導尿管其他類（如：患者導尿管拔除后有疼痛[11-12]等不適感，休息數日后好轉等）。

2 導尿管類產品不良事件監測中失效模式的建立

為了探索新型不良事件數據分析途徑，我們從2016年導尿管類產品重點監測開始就嘗試采用FEMA對進行監測的數據統計和分析。在對嚴重度、發生頻率、不易探測度參數設定方面，我們最初參照了國際和國內相關風險分析標準（YY/T0316 idt ISO14971）中的10個級別進行設定，但在該失效模式方法學研討會期間，通過隨機取樣30例導尿管類產品不同嚴重等級的不良事件報告由10名各類專家（含統計學專家、醫療機構醫護人員、生產企業技術專家、不良事件技術監測和監管機構專家等）的試評分發現：頻度參數10級試評分結果基本一致，嚴重度和不易探測度參數的最高級別和最低級別專家判定意見一致，而且和我們不良事件嚴重級別也是契合一致的，但這兩個參數在中間級別的判定上差異很大，可能與各自的專業背景相關。為了統一判定標準，通過專家們的反復研討，最后對嚴重度和不易探測度參數從原先的十個級別調整到五個級別的分級標準形成共識，并補充了相應的示例。在確定了三個關鍵參數模型后，再次將原先隨機抽取的30份導尿管類產品不良事件報告讓專家們重新評分，評分結果基本一致，前后兩次試評分結果進行統計學分析結果，見表1～6。最終確立的 FMEA 方法學中嚴重度、頻度和不易探測度三個參數的評價模型，見表7～9，其中表1、2、5、6中①和②分別表示參數模型修改前和修改后的數據。

表1 “嚴重度”參數模型修改前后評分結果數據統計分析

表2 “嚴重度”參數模型修改前后評分結果數據統計中的方差分析

表3 “頻度”參數模型評分結果數據統計分析

表4 “頻度”參數模型評分結果數據統計中的方差分析

表5 “不可探測度”參數模型修改前后評分結果數據統計分析

表6 “不可探測度”參數模型修改前后評分結果數據統計中的方差分析

風險順序數（RPN值[13]=S×O×D，又稱為改進標準值）的設定主要與產業的規模、產業內企業的目標及成本效益計劃等相關。目前RPN值確定已經否定了片面的唯“RPN”論[14]，而采用更為全面積極的FMEA第四版[15]中提出的新思路，即① 應聚集在最高嚴重度級別的失效模式（如嚴重度為9或10時，在FMEA中必須采取適當的控制或建議措施）；② 對于嚴重度為8或以下的失效模式，應考慮綜合考慮發生率或探測度的要因（如根據S×O值的大小確定等），從而確定將風險降低措施進行最優排序；③ 可按照對RPN值用帕拉圖排序，通過80/20原則，選擇RPN值相對最高的幾種失效模式優先采取措施。一旦針對這些風險度高的失效模式其措施發生效用，則可重新選擇新的風險度高的失效模式采取措施。正是在FMEA各個版本的影響下，RPN值在實際運用過程中出現了參考值，如摩托羅拉設定為60分，北京現代設定為80分，大部分制造企業設定為100分，醫療業設定為125分[16]等。

表7 導尿管類不良事件監測數據中事件發生后果嚴重度規整說明

表8 導尿管類不良事件監測數據中頻度O的評價方法

表9 導尿管類不良事件監測數據中不易探測度（D）評價方法

經檢索，我們醫療器械監測、監管行業目前尚無可直接參考的RPN經驗值，故我們對本次重點監測獲取的所有數據信息采取了綜合運用FMEA第四版中三種RPN值分析方法，同時暫將導尿管類產品不良事件監測失效模式中RPN值設定為80作為輔助參考。

3 導尿管類產品不良事件監測數據的分析應用

本次導尿管類產品重點監測根據FMEA方法學模型建立和運用為兩個階段（每個階段半年）。第一階段（2016.5～2016.10）屬于對該方法學的摸索建模階段，獲取的監測數據具有一定的不確定性，無法有效體現FMEA方法學建模的設想，故未采用該方法學對該階段獲取的45207例監測數據分析運用。第二階段（2017.6～2017.11）屬于FMEA方法學建模相對明確階段，該階段的重點監測表單也比第一階段更加優化，如將該方法學中的嚴重度等指標納入監測范疇。通過對第二階段獲取的163349例監測數據分析，將其中106例導尿管類產品不良事件中的后果嚴重度通過風險順序數（Risk Priority Number，RPN）計算，見表10。

表10 導尿管類產品第二階段監測數據各類后果嚴重度的風險值匯總

4 結果分析

通過對第二階段監測到的163349例數據中發生的106例可疑不良事件報告分析，共涉及國內外18家導尿管類產品生產企業，不良事件發生率為0.065%。通過采用FMEA法中RPN值排序控制方式分析，即對事件后果嚴重度為“嚴重”和“較嚴重”的59例報告進一步進行分析（圖1），可以看出導尿管類產品的使用風險屬可接受、繼續監測范疇。

5 結論

通過我們對導尿管類產品從主動重點監測、問卷調查及文獻檢索方面獲取的不良事件數據分析可以看出以下幾點。

（1）FMEA中RPN值的確定可以應用到導尿管類產品臨床使用階段主動監測發生的風險，并可定量（RPN=S×O×D）分析判定，從而根據三種RPN值確定方式采取相應的糾正和預防措施[17-19]，進一步降低產品的使用風險，可直至某個安全RPN值以下。也可通過RPN值找出產品不良事件監測中后果嚴重度為“死亡”“嚴重”“較嚴重”的報告，必要時可根據需要進行進一步分析和采取糾正和預防措施。

（2）“尿液導出失效”和“導尿管拔除失效”是導尿管類產品不良事件中的兩類主要風險，主要表現為氣囊破裂/破損類需要重新置管、導尿管無法拔除或難以拔除等，這與本次主動監測、問卷調查和文獻檢索中得到相互佐證。

（3）關于國內某些省份監測數據中出現的“尿路感染類占比總不良事件表現的50%以上”情況，與我們本次主動監測數據有明顯差別，一方面可能與全國不良事件監測水平、不良事件分布的地域情況、醫療機構上報的報告質量等密切相關，另一方面也可能與全國各上報單位對尿路感染類的判定劃分有顯著的差異相關。

圖1 導尿管類產品第二階段監測數據中可疑不良事件原因分析及發生比例

綜上所述，我們認為FMEA法在導尿管類產品上市后不良事件監測風險定量分析中應用有效，可進一步推廣到無源類醫療器械產品上市后不良事件監測風險定量分析中去。