腹腔鏡手術治療復雜膽囊的臨床探討

馬天林　周健

[摘要] 目的 臨床探討及總結腹腔鏡手術治療復雜膽囊的療效、可行性及安全性，并分析其臨床應用價值。方法 回顧性分析2016年4月—2018年3月期間在該院行腹腔鏡手術治療的60例復雜膽囊患者的病例資料，分組進行對照性治療，30例對照組采用開腹手術，30例觀察組采用腹腔鏡手術，以對比探討及總結腹腔鏡手術治療復雜膽囊的臨床療效。結果 觀察組的并發癥發生率為6.67%，而對照組的并發癥發生率為26.67%，兩組對比，差異有統計學意義（χ2=11.111，P<0.05）。經及時進行臨床對癥處理后，兩組患者均順利痊愈。結論 對復雜膽囊患者行腹腔鏡手術治療是安全、有效的，且對患者造成的醫源性創傷小，術后并發癥少、康復快，可達到滿意的治療效果，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術治療；復雜膽囊；探討

[中圖分類號] R856.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy， feasibility and safety of laparoscopic surgery for complex gallbladder， and to analyze its clinical value. Methods The data of 60 cases of complex gallbladder patients who underwent laparoscopic surgery in this hospital from April 2016 to March 2018 was retrospectively analyzed， grouped for control treatment， 30 control groups with open surgery， and 30 in the observation group using laparoscopic surgery， to compare and discuss the clinical efficacy of laparoscopic surgery for complex gallbladder. Results The incidence of complications in the observation group was 6.67%， while the complication rate in the control group was 26.67%. The difference between the two groups was Statistically significant （χ2=11.111， P<0.05）. After timely clinical symptomatic treatment， both groups of patients recovered smoothly. Conclusion Laparoscopic surgery for complex gallbladder patients is safe and effective， and it causes little iatrogenic trauma to the patient， and has fewer postoperative complications and rapid recovery， and can achieve satisfactory therapeutic effects. It is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopic surgery； Complex gallbladder； Exploration

復雜膽囊主要是指膽囊壁厚度超過4 mm，慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊、結石直徑大于3 cm，肝硬化、病發時間>72 h的急性膽囊炎，既往腹部手術史，術中所見解剖結構（如膽囊、膽管或血管等）變異、腹腔內器官組織嚴重粘連、嵌入式膽囊、壺腹部結石或Mirizzi綜合征等[1-2]。復雜膽囊因解剖結構變異或急慢性膽囊炎致膽囊Calot三角區粘連致密、解剖不清，而增加了腹腔鏡手術的難度，易發生術中膽管損傷、術后出血及膽漏等并發癥[3-4]。但由于當前腹腔鏡技術的不斷改進，使相關手術禁忌證不斷減少，臨床適用范圍不斷擴大，使得復雜膽囊可通過腹腔鏡手術進行有效治療，且療效良好?，F該文為進一步探討腹腔鏡手術治療復雜膽囊的療效、可行性及安全性，特回顧性分析2016年4月—2018年3月期間在該院行腹腔鏡手術治療的60例復雜膽囊患者的病例資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析內在該院行腹腔鏡手術治療的60例復雜膽囊患者的病例資料，其中男性28例，女性32例；年齡為22～78歲，平均年齡為（46.54±3.45）歲；其中20例存在不同程度的右上腹痛，且疼痛情況向右肩、右腰、背部等放射；30例存在右上腹壓痛、反跳痛；10例存在發熱癥狀，監測體溫為38.0～39.7℃不等。術前經B超和CT提示：其中12例為>72 h的急性膽囊炎，病程4～14 d不等；40例（66.67%）為慢性萎縮性膽囊炎，病程6個月～15年不等；6例為直徑>3 cm的膽囊結石；2例膽囊息肉樣病變。隨機將患者均分為對照組和觀察組，各30例，對比兩組的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。該研究所選病例均經過倫理委員會批準，且患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術方法

30例對照組患者行傳統開腹手術治療。而30例觀察組患者行腹腔鏡手術治療，患者于術前均行氣管插管靜脈復合全麻處理，取雙向傾斜的臥位體位，即頭高、左斜各15°，盡可能地將膽囊及Calot三角區充分顯露，可采用常規三孔法或者四孔法[5-6]。進鏡后，如果發現患者的中上腹部內有大面積的網膜與前腹壁粘連，則將腹腔鏡先往下腹方向并沿側腹壁小心繞過粘連幕后，全面觀察膽囊的病理變化情況，以及其與周邊組織的粘連情況；并且在實施腹腔鏡手術治療時，應先對高張力的膽囊進行穿刺減壓，再應用電刀或超聲刀經鈍銳性結合法進行膽囊與其周圍粘連組織的分離操作，中途可利用鉗夾取小塊無菌紗布擦拭創面，以幫助實現完全分離和徹底止血的效果。根據腹腔鏡術下觀察到的Calot三角區的具體狀況來選擇不同類型的手術操作方法，具體如下。

1.2.1 異位膽囊 術中若發現膽囊被肝臟組織部分或全部包埋解剖Calot三角區，應在摘除術前對其膽囊管與膽囊動脈進行常規處理，術中操作需密切配合，通過適當的牽引膽囊底，以能夠在膽囊與肝臟組織間制造出一定的張力，然后用電鉤進行順逆結合法切除膽囊，再將膽囊及肝床的滲血處經電凝止血處理。對于滲血較多者，可用無菌止血紗布或者明膠海綿實現局部止血成功后再進行電凝處理[7]。

1.2.2 膽囊動脈異常 若術中發現患者的膽囊動脈異常：①異位于膽囊三角內，且膽囊動脈分前后兩支表現的；②膽囊動脈變異于膽囊三角外，緊貼于膽囊管后方或緊貼于膽囊管前方的。術中均可通過吸引器的使用，對異常膽囊動脈進行吸刮處理，以助于解剖操作的繼續，將膽囊后三角充分游離并暴露出膽囊血管與“三管”（肝總管、膽囊頸管及膽總管[8]），然后分別對膽囊動脈的前后兩支血管給予結扎處理，剪斷鈦夾住的膽囊管，注意不宜深剪，以避免損傷到膽囊管后的膽囊動脈而引發大出血。若膽囊動脈來自于左肝動脈、肝固有動脈，其起始部位多會位于膽總管左側，應沿肝總管的前方或者后方有效進入Calot三角區，并于膽囊頸或膽囊體的左側進至膽囊壁，以Calot三角為尋找膽囊動脈的標志，從肝總管1/3中段開始向右上方尋至膽囊頸。在結扎膽囊動脈時，盡可能地靠近膽囊，以避免結扎到右肝動脈，同時也利于保護肝總管和膽總管以及其他肝外膽管的正常血供。

1.2.3 副肝管和膽囊管異常 膽囊管異常情況包括了膽囊管長度<0.5 cm，膽囊管閉鎖，雙膽囊管，膽囊管與膽總管并行，膽囊管直接開口于膽總管、右肝管、副肝管，膽囊管經膽總管前方繞行至左側開口等。對于存在膽囊管異常情況的患者，腹腔鏡手術時應充分暴露其Calot三角區，并使用吸引器對Calot三角區進行刮吸處理，將“三管”關系充分暴露，尤其是萎縮性膽囊炎患者，其Calot三角常存在嚴重粘連和（或）呈冰凍狀[9]，可先解剖膽囊外三角區，利于明確了解膽囊管與肝總管之間的結構關系。若膽囊管的解剖結構難以辨認，可在內外三角結構中尋找間隙，對發現的類似白色管狀結構應用鈦夾在緊靠膽囊處實施夾閉。若膽囊與膽總管粘連而無法有效剝離時，需及時中轉為開腹手術。術中若發現副肝管時，應給予常規顯露肝總管其及前壁或右側壁，操作手法為：交替解剖病變膽囊的后三角和前三角，沿壺腹后壁進行打開膽囊的漿膜層，并向內下逐漸推拉漿膜，解剖其后三角，待后三角區敞開時，膽囊前三角也只剩下一層漿膜，此時的動脈膽管及其他管道均清晰可見，然后從緊貼膽囊壺腹及膽囊管準確剪開漿膜，以匯合膽囊的前后三角。如果遇到Calot三角區出現出血情況時，且不可盲目進行止血處理，需觀察其出血的精準位置后，再進行鉗夾止血，但需注意避免鉗夾得過多或過深而致膽管損傷。

1.2.4 其他 若術中發現患者的膽囊質地屬于偏硬類型，且表面并不光整，應實施快速冰凍切片病理學檢查，一旦結果提示為膽囊癌，且病變膽囊與周圍組織粘連緊密，無法將Calot三角區暴露，需中轉開腹手術[10]，以為患者實施膽囊癌根治術治療。對于Mirizzi綜合征Ⅱ型患者，也應中轉開腹手術治療。對于急性膽囊炎、長期慢性膽囊炎而致Calot三角結構不清的，且術中發現病變膽囊與周圍組織發生嚴重性粘連情況的，分離操作應由前至后、由外向內、由淺入深的逐一推進，并從其三角區開始解剖，一并將膽囊壺腹進行有效分離[11]。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，采用（x±s）表示計量資料，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關觀察指標

30例復雜膽囊患者中有29例成功完成腹腔鏡手術治療，而另1例患者因病況嚴重、腹腔鏡下術野嚴重受限無法完成手術操作而中轉為開腹手術治療。腹腔鏡手術時間在45～135 min之間，平均用時（61.36±10.35）min；術中失血量為40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）ml；術后住院時間為3～9 d不等，平均住院時間（3.36±0.52）d。開腹手術時間在85～165 min之間，平均用時（97.57±18.65）min；術中失血量為80～600 mL不等，平均失血量（115.54±20.56）mL；術后住院時間為7～18 d不等，平均住院時間（7.56±1.57）d。兩組數據對比差異有統計學意義（t=4.230 8，4.086 5，t=3.917 5，P<0.05）。

2.2 并發癥

在手術并發癥方面，觀察組的并發癥發生率為6.67%，而對照組的并發癥發生率為26.67%，兩組對比差異有統計學意義（χ2=11.111，P<0.05）。經及時進行臨床對癥處理后，兩組患者均順利痊愈，見表1。

3 討論

目前，對于復雜膽囊的腹腔鏡手術治療尚無統一標準，尤其是術前評估難度大。一般認為，復雜膽囊包括了：術前B超和CT顯示膽囊壁厚度超過4 mm；慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊、結石直徑大于3 cm；肝硬化、病發時間>72 h的急性膽囊炎；既往腹部手術史；術中所見解剖結構（如膽囊、膽管或血管等）變異、腹腔內器官組織嚴重粘連、嵌入式膽囊、壺腹部結石或Mirizzi綜合征等。術前主要是通過B超檢查、腹部CT檢查及腹腔鏡探查術的所見結果進行明確診斷，而且應對復雜膽囊的腹腔鏡手術的穿孔部位的選擇、術野范圍的顯露、相關器械的操作、醫源性創傷的避免以及中轉開腹手術的條件等均需嚴格把握。

在該研究結果中顯示，腹腔鏡手術時間在45～135 min之間，平均用時（61.36±10.35）min；術中失血量為40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）mL；術后住院時間為3～9 d不等，平均住院時間（3.36±0.52）d；在腹腔鏡手術過程中并發癥發生率為6.67%。此結果與劉靜波[12]的研究結果：經LC治療后有并發癥者3 例（5.45%）較接近。表明腹腔鏡手術在治療復雜膽囊疾病時并發癥發生情況較少，應用安全性很高。

該組30例復雜膽囊患者中有29例成功完成腹腔鏡手術治療，而另1例患者因病況嚴重、腹腔鏡下術野嚴重受限無法完成手術操作而中轉為開腹手術治療。臨床中如遇到類似情況時，需特別仔細謹慎，此時的膽囊剝離操作會異常困難，極易因操作失誤而使膽管或血管發生損傷，是適時中轉為開腹手術的明顯指征。經及時進行臨床對癥處理后，60例患者均順利痊愈。

綜上所述，在嚴格掌握腹腔鏡手術適應征以及術者的相關手術經驗非常豐富的前提下，對復雜膽囊患者行腹腔鏡手術治療較傳統開腹手術是更安全、更有效的，且對患者造成的醫源性創傷更小，術后并發癥更少、康復更快，更可達到滿意的治療效果，值得進一步推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-25）