強化護理干預對肝硬化合并消化道出血患者再出血的影響

馬艷梅

(浙江省中山醫院 脾胃科，浙江 杭州 310013)

肝硬化是一種彌漫性肝損害，患者存在廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生。在肝硬化患者的病情進展中可造成門靜脈高壓，使消化系統以及脾臟的回心血流在經過肝臟時受到阻力，導致食管靜脈和胃底靜脈曲張破裂出血[1]。消化道出血屬于肝硬化比較嚴重的并發癥，病死率高達11%左右[2]，部分止血成功的患者也容易發生再次出血。誘發肝硬化合并消化道出血再出血的原因較多，本研究加強對患者再出血風險因素的針對性護理，探討強化護理干預對于降低再出血率的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2016年8月—2017年8月收治肝硬化合并消化道出血的患者120例，年齡18～75歲，無凝血系統障礙，溝通、認知能力正常，治療后病情穩定；排除心肺功能障礙、惡性腫瘤、出血性疾病或有出血傾向性、有其他原因導致的消化道出血、昏迷的患者，排除腹水、肝性腦病、糖尿病、精神異常者。將該組患者采用統計學軟件編號分組，分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男34例，女26例，平均年齡53.42±12.25歲；乙肝肝硬化42例，丙肝肝硬化18例；平均出血量54.23±121.34 mL；肝功能Child-Pugh分級：B級26例，C級34例；平均肝硬化病程5.21±2.25年；文化程度：小學及以下16例，初高中28例，大專及以上16例。對照組中男32例，女28例，平均年齡55.42±12.25歲；乙肝肝硬化48例，丙肝肝硬化12例；平均出血量862.47±119.28 mL；肝功能Child-Pugh分級：B級22例，C級38例；平均肝硬化病程5.04±2.12年；文化程度：小學及以下14例，初高中26例，大專及以上20例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床處理 兩組患者均及時給予搶救，給予補液、輸血治療，大量嘔血者去枕平臥，頭偏向一側防止誤吸，保持呼吸道通暢。密切觀察患者的病情變化，建立2條靜脈輸液通道，遵醫囑給予止血藥物治療，做好病房護理和基礎護理。對照組于患者病情穩定后給予常規飲食指導，24 h內禁食，24 h后進食流質，少量多餐，溫度適中。進行口腔衛生指導，如每日采用生理鹽水漱口2～3次以減輕口腔內的腥臭味等。不進行其他的特殊干預。觀察組在對照組的基礎上為預防再出血的發生強化護理干預。

1.3 強化護理干預

1.3.1 強化飲食干預 給予患者階梯式精細化飲食管理指導，如：術后第1 d指導患者第一餐飲50 mL溫水。之后進食稀藕粉、米湯等，50～100 mL/次，4～6餐/d；第2 d進食蔬菜湯、米湯、稀藕粉(濃度較之前增加)等，100～200 mL/次，6～8餐/d。第3 d可在進食的米湯內進入適量米粒，100～200 mL/次，6～8餐。第4 d進食半流質，第一餐為50 g稀白粥，之后進食稠藕粉、稍稠的白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第5 d進食藕粉、葷湯爛面以及白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第6 d進食小餛飩、粥(皮蛋瘦肉粥、南瓜粥、菜粥等)、杏仁糊、泡白饅頭等。50～100 g/次，4～6餐/d。第7 d可進食餅干、面條、泡饅頭、去皮花卷等。50～100 g/次，4～6餐/d。

1.3.2 加強保暖 告知患者加強保暖的重要性。病房內應保持適宜的溫度和濕度，根據溫度狀況增減衣物，保持四肢溫暖。在感冒的多發季節護理人員要加強巡視，注意觀察患者的病情變化，及時發現異常。

1.3.3 加強夜間護理 夜間是肝硬化合并消化道出血的高發時間段，此時間段內應加強巡視，排班時注意新老搭配。告知患者禁食后2～3 h再入睡以免加重胃腸負擔引發再出血。指導患者睡眠時避免過多采取仰臥位，可仰臥位、側臥位、半坐臥位交替進行，起床時動作輕柔，切勿用力過猛，避免用力彎腰。夜間病房內使用空氣加濕器，以免因空氣干燥引發患者咳嗽。注意觀察患者的呼吸道情況，對于有原發病或合并有感染對患者給予止咳化痰。

1.3.4 加強用藥指導 首先向患者強調遵醫囑服藥的重要性，提高患者科學用藥行為。告知患者所服用藥物的名稱、種類、用藥時間、用藥劑量以及可能出現的不良反應。為了減少藥物對食管和靜脈的刺激，可將藥物磨成粉服用。

1.4 觀察指標

1.4.1 遵醫行為 參照文獻[3]，對患者的飲食、用藥以及保暖的依從性進行調查，每個方面的評分為0～10分，由責任護士感覺患者的表現及從交談中獲得信息，并結合患者的自我評價進行評分，兩者取均分。評分越高表明患者在該方面的依從性越好。

1.4.2 再出血的情況 結合患者的血紅蛋白、血紅蛋白壓積情況以及臨床癥狀統計患者出現病灶活動出血的情況。包括再出血的發生例數以及發生次數。

1.4.3 住院時間及護理滿意度 統計住院時間；出院時采用我院自行設計的護理滿意度調查問卷，由專人進行調查。該問卷共有20個項目，每個項目按照滿意程度分為很滿意、滿意、一般和不滿意。其中很滿意和滿意記入滿意度。若有16個項目均滿意則視為對護理滿意。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計學軟件處理數據，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的再出血率(6.67%)低于對照組(30.00%)，差異有統計學意義(χ2=5.294，P=0.021)。觀察組在飲食、用藥以及保暖方面的依從性均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組的住院時間(11.21±2.25 d)短于對照組(13.47±3.18 d)，護理滿意度(100%)高于對照組(90.00%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的遵醫行為比較(分)

3 討論

肝硬化患者消化道出血主要是由于肝硬化晚期門靜脈高壓導致食管、胃底靜脈破裂出血所致，患者病情變化快，容易發生出血性休克。雖然近年來該病的診斷方法、治療技術取得了顯著進步，但其病死率仍較高，預后仍然較差，部分存活的患者仍然面臨再次出血的風險。再出血直接影響患者的預后，顯著增加患者的病死率。多項研究表明對于肝硬化合并消化道出血的患者給予針對性的護理是減少再出血，改善患者預后的關鍵[4-5]。

消化道再出血的影響因素較多，受涼、飲食不節、腹內壓增高等都是比較重要的致病因素[6]。本研究在飲食、保暖、晚間護理以及用藥方面進行強化護理，結果顯示，以上護理措施顯著提高了患者的遵醫行為。依從性是指患者在求醫后，其服藥、飲食控制、鍛煉、自我監控等與醫囑符合的行為[7]。依從性在一定程度上決定了患者的治療效果以及預后。本研究結果還顯示，強化護理干預顯著降低了患者的再出血。肝硬化合并消化道出血的患者門靜脈血流量有晝夜變化規律，一般在夜間門靜脈血流量可增加至峰值[8]。為了減少夜間出血的發生，本研究不僅實施新老護士搭配的夜間巡視模式，而且注意保持適宜病房濕度，指導患者睡眠的時間、體位等，減少了再出血風險因素的影響，降低了再出血率。另一方面通過責任護士的健康教育，提高了患者對再出血的認識，使其能夠從自身做起預防再出血的風險因素。此外，本研究對患者實施階梯式精細化飲食管理，其較以往常規飲食管理更科學更全面[9]，提高了患者飲食的規范性，不僅保證了患者營養，而且減少了不當飲食對再出血的影響。

綜上所述，強化護理干預能夠提高肝硬化合并消化道出血患者的遵醫行為，降低再出血率，提高患者的護理滿意度。