脛骨中下段骨折合并后踝骨折采用交鎖髓內釘內固定術的療效探析

杜偉

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.13

摘要 目的：探討交鎖髓內釘內固定術治療脛骨中下段骨折合并后踝骨折的療效。方法：收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，分為對照組和研究組。研究組采用交鎖髓內釘內固定治療，對照組采用傳統鋼板內固定治療，比較兩組治療效果。結果：兩組療效優良率及骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），研究組術后康復訓練時間顯著晚于對照組（P<0.05），研究組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論：脛骨中下段骨折合并后踝骨折采用交鎖髓內釘內固定術與傳統鋼板內固定術相比術式相當，但是后者更能促進患者早期康復鍛煉，前者可有效減少術后并發癥，需結合臨床整體權衡。

關鍵詞 脛骨中下段骨折；后踝骨折；交鎖髓內釘；鎖定鋼板；內固定

臨床上脛骨中下段骨折合并后踝骨折的病例數量相對偏少，但是，此類患者致傷特征較為獨特，很容易發生漏診。一旦將后踝骨折遺漏，很有可能誘發踝關節創傷性關節炎[1]，對患者今后的健康和生活產生嚴重的影響，也容易導致醫療糾紛的發生。為了提高脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者的臨床診斷率和治療效果，本研究收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例進行研究，現報告如下。

資料與方法

2013年8月-2017年2月收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者90例，均經由X線檢查確診。其中男67例，女23例；年齡20～ 52歲，平均（41.7±5.9）歲；就診時間1～6 h，平均（3.5±1.6）h。按照骨折形態劃分[2]，74例螺旋形骨折，16例斜形骨折。按照致傷因素劃分，交通事故傷66例，摔跌傷24例。本研究中需排除合并嚴重軀體疾病、可能對研究結果產生影響的患者，如有嚴重肝腎和心臟疾病，以及患有精神疾病和不能很好配合治療的患者。將90例患者分為研究組和對照組，各45例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

研究方法：①研究組實施交鎖髓內釘內固定治療：患者實施連續硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿中上段充分驅血處理后上止血帶。而后將其擺置于屈膝>90。，在其膝前正中處縱向切開，進而切開髕韌帶，在脛骨平臺下方0.5～1.0 cm處做小切口，與脛骨軸線前傾呈10。的進針方向插入導針，實施軸向牽引，同時在C臂監視下閉合復位。確認對位良好后，自8 mm開始逐層擴髓，直至髓孔直徑大于髓內釘直徑1 mm，即可插入主釘，再于遠近端分別安裝瞄準器2枚鎖定髓內釘。②對照組采用傳統鋼板內固定治療：自骨折斷端處實施小切口有限切開，在C臂監視下進行閉合復位，復位完好后在近端或遠端實施3 cm切口，自深筋膜下充分分離軟組織，構建軟組織隧道，而后將鎖定板自骨表面置入隧道內?？v向切開脛骨后外側，向內側將足拇長屈肌肌腹充分牽開，這樣即可暴露脛骨遠端內外側，而后可直視下復位后踝骨折，最后以T型鋼板自后而前對復位骨折灶進行固定。

觀察指標：①整體療效：以Olerud-Molander踝關節骨折評分系統評估[3]。滿分100分，分數與療效呈正相關。其中優91～ 100分，良61～90分，中31～ 60分，差<31分。比較兩組療效優良率、骨折愈合時間及術后康復鍛煉開始時間。②并發癥：比較兩組并發癥發生率。

統計學方法：采用SPSS 20.0分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用率（%）表示，行X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組整體療效對比：兩組療效優良率及骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），研究組術后康復訓練時間顯著晚于對照組（P<0.05），見表1。

兩組并發癥對比：研究組釘孔感染1例，內固定松動1例，并發癥發生率4.44%；對照組切口感染6例，錘狀趾畸形4例，延遲愈合1例，并發癥發生率24.44%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。

討論

脛骨中下段骨折的發生機制較為特殊，傷者在運動中足部首先著地，之后軀體受慣性作用向前外側旋轉，側旋應力傳遞到脛骨干，使脛骨中下段薄弱處骨折。同時，如果身體慣性向前應力與距骨發生剪切，還可使下脛腓后韌帶遭受極強內旋力牽拉，踝關節遭受的扭轉與垂直應力可導致其骨折[4]。近年來.我國機動車保有量不斷增長，因而造成此類骨折病例的概率也隨之增加。

臨床研究指出，后踝能夠顯著地發揮保持踝關節穩定性的重要作用[5、6]，此類患者若是發生漏診或單純給予保守治療，其誘發骨折移位或距骨向后脫位等風險的概率非常大，最后必然造成創傷性關節炎，極大地影響骨折愈合。交鎖髓內釘內固定術與鋼板內固定治療脛骨中下段骨折合并后踝骨折均有較好的效果，本次研究中兩組療效優良率及骨折愈合時間差異無統計學意義即證實了這一點。綜合來說，交鎖髓內釘內固定術的微創效果更明顯，且其內固定效果更完善；而站在生物力學角度來看，鋼板固定的優勢更為明顯[7]。

本次研究中，對照組應用鋼板內固定能夠更早進入康復訓練狀態，而髓內釘內固定由于還需輔以石膏外固定，故不得不延后康復訓練時間。但綜合來看，交鎖髓內釘微創優勢仍然更為明顯，這直接使得其術后并發癥顯著少于鋼板內固定，故交鎖髓內釘內固定術被優先用于此類患者的手術治療。

就筆者經驗而言，若是患者后踝骨折穩定性尚佳，應優先實施交鎖髓內釘內固定，減輕對正常組織的不必要創傷。但若后踝骨折面積>關節面總面積的33%，或是閉合復位難度大、后踝骨折線長，或是誘發粉碎性骨折，則還應優選鋼板內固定，以促進早期康復訓練。

參考文獻

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