鼻內鏡下鼻內切口、鼻骨截骨術在歪鼻-鼻中隔偏曲整形術中的應用*

高嫻 孫銘宏 郭朝斌 李永團

鼻中隔偏曲患者多合并有歪鼻畸形。目前廣泛采用的經鼻內鏡鼻中隔偏曲矯正手術解決患者的鼻腔通氣功能障礙、頭痛以及鼻出血等問題，但是對于患者鼻外形的改善關注度不足。隨著生活水平的提高，患者對于個人形象的要求逐漸提高。在手術中同期改善鼻腔通氣功能障礙和鼻梁外形，成為對鼻科醫生新的要求。我科在2016年11月～2017年12月期間，采用經鼻內鏡，行鼻內切口，同期行鼻中隔偏曲矯正及鼻骨截骨術，同時改善患者鼻腔通氣及鼻梁外形，取得較好療效，現報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組鼻中隔偏曲合并歪鼻的病例共28例，其中男22例，女6例，均合并有鼻塞癥狀，排除急慢性鼻竇炎、變應性鼻炎患者?；颊呒韧懈哐獕杭疤悄虿≌呔_到良好的控制。年齡區間在22～49歲（選擇這個年齡段設置主要考慮到排除患者年齡＜18歲者，且年齡較大的患者對于外形的要求下降），平均年齡為36歲。有明確的外傷史者為14例，其中男13例，女1例。鼻梁外形斜形16例，C形7例，S形1例。鼻中隔偏曲呈C形者15例，雙向偏曲者13例。隨機分為實驗組及對照組，每組14例。術后隨訪5個月～18個月。

2 手術方法

術前仔細詢問患者病史，患者同時有鼻腔通氣障礙和歪鼻畸形。術前所有患者均進行鼻內鏡檢查、鼻骨鼻竇薄層CT掃面并進行三維重建。

所有患者均取仰臥位，經口氣管插管全身麻醉。

實驗組患者選擇鼻梁偏向側進行切口。從常規的鼻中隔切口處向前3mm縱行切口，即鼻閾前2mm處，切口的長短可依據需要向上及向下延伸，合并鼻中隔軟骨尾端脫位者，切口需要外移至鼻中隔軟骨尾端前。由于該處沒有軟骨隔離雙側皮膚，需要仔細分離，以避免對穿。再從鼻中隔前緣處分離兩側鼻中隔黏軟骨膜到篩骨垂直板，上至鼻中隔頂，下至上頜骨鼻嵴及鼻中隔軟骨底；將鼻中隔軟骨和鼻底部、篩骨垂直板和犁骨交界處分離，將軟骨復位至基本居中；若有偏曲或鼻中隔軟骨過多，則行條狀切除后復位；根據情況，可切除篩骨垂直板和梨骨的偏曲部分，篩骨垂直板偏斜部位可夾住其近頂端骨折部位居中移位；術中及時止血，應最大限度地保留鼻中隔軟骨。需單側截骨者，經同側鼻前庭上穹隆弧形切口，可和同側鼻中隔切口相連，雙側截骨則在對側鼻前庭在做穹窿切口，在內鏡輔助下，沿切口順鼻外側軟骨表面分離達骨性梨狀孔邊緣，再向上在鼻骨骨膜下分離達鼻骨上緣，外側到上頜骨額突外側，中間過鼻梁中線，分離拱頂石區鼻骨與鼻外側軟骨之間的連接，根據骨性鼻錐畸形情況，可行低-低、低-高、中線、旁中線、單側、雙側截骨。如軟骨部鼻錐歪斜，條狀切除與鼻中隔軟骨相連的多余的鼻外側軟骨。觀察鼻外觀整形修復至滿意，用納吸棉填塞兩側鼻腔頂部，下方用高膨脹吸血海棉填塞，可吸收線縫合切口。外鼻自鼻根部采用夾板鼻背處固定。高膨脹吸血海棉于術后48h取出，外鼻的固定夾板保留72小時。術中需要兩人三手操作以便鼻內鏡下暴露及操作。術后常規止血、抗感染治療。需要密切注意患者有無鼻中隔血腫的發生。

對照組采用常規鼻中隔切口并且單純實行鼻中隔三線減張法進行手術。術后處理同實驗組。

3 療效評價

入組病例均在術后3個月進行以下評估。

鼻腔通氣效果采用視覺評分量表（VAS）及鼻內鏡檢查兩個指標。前者是指給予患者0-10的視覺評分卡，讓患者對其自身的鼻腔通氣功能進行評分；后者是在鼻內鏡下對鼻中隔的偏曲程度進行評價（術前與術后鼻中隔偏曲距中線距離的比較），術后不再進行鼻竇CT檢查。

歪鼻矯正效果的評價借鑒王珮華等[1]提出的等級標準[1]：滿意(鼻尖偏曲值＜2mm)；基本滿意(鼻尖偏曲值 3～5mm)；不滿意(鼻尖偏曲值 6～8mm)，術前及術后均對患者進行評估。另外同時對患者進行鼻外形的視覺評分量表（VAS），在非常不滿意（0分）和非常滿意（10分）之間進行打分。

所得數據采用GraphPad Prism軟件進行處理。

結果

28例患者術后鼻腔通氣功能均得到了明顯改善，無論實驗組還是對照組，術后鼻通氣評分與術前相比差異具有統計學意義（表1，表2）。鼻內鏡下鼻中隔基本居中，自前鼻孔中鼻甲可見，自前之后鼻內鏡自總鼻道可通暢進鏡至后鼻孔。遠期無鼻中隔穿孔及嗅覺下降。

對于鼻外形的滿意程度，無論實驗組還是對照組，評分較術前都有顯著提高（表1，表2）；按照王珮華等[1]的標準，實驗組中滿意為10，基本滿意為4，無不滿意者。

表1 實驗組手術前后鼻通氣與鼻外形評分

表2 對照組手術前后鼻通氣與鼻外形評分

但是比較實驗組與對照組患者的評分（表3），我們發現手術前后兩組之間對于鼻腔通氣的評分無顯著性差異；但是對于鼻外形，術前實驗組患者對外形評價分值較對照組顯著分值偏低的情況下，術后對鼻外形的滿意度明顯高于對照組。

表3 實驗組與對照組手術前后鼻通氣與鼻外形評分比較

圖1 典型病例表現

圖2 典型病例患者照片

討論

歪鼻根據病因分為先天性歪鼻畸形和外傷性歪鼻畸形；根據引起歪鼻的解剖學原因，分為軟骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[2，3]，根據歪鼻的外形，分為“C”形、“S”形和斜形。先天性歪鼻是由鼻軟骨發育異常所致，呈斜形改變，查體可見鼻中隔軟骨彎曲或脫位。外傷性歪鼻是由暴力造成鼻骨骨折或鼻中隔脫位彎曲所致，呈“C”形或“S”形改變。查體可見鼻中隔軟骨彎曲或鼻骨畸形愈合，鼻中隔軟骨下緣多無脫位。外傷引起的歪鼻畸形，多是由于未能及時行鼻骨復位或復位不滿意所致。

鼻中隔偏曲移位主要表現為鼻中隔從上頜骨鼻嵴和犁骨上脫位。鼻下部外形是由大翼軟骨、鼻外側軟骨、鼻小柱和鼻中隔軟骨共同維持。其中鼻中隔軟骨對外鼻軟骨部起到一定的支撐作用，但不是決定作用。鼻中隔偏曲患者合并歪鼻的比例很高。我們的臨床工作中也發現，部分鼻中隔偏曲患者，由于術中改變了鼻中隔的應力，術后鼻梁的角度會發生一定的改變。

目前，對于鼻中隔偏曲合并歪鼻，國內外學者采取很多種方法進行治療[4-7]，最常用的方法是通過切除鼻中隔來矯正鼻中隔，再將偏曲的方形軟骨取出，修剪成“L”形支架，或將犁骨、篩骨垂直板取出，展平，重新放入，固定于鼻外側軟骨之間，糾正鼻背。近年來，鼻中隔偏曲多采用鼻內鏡下三線減張法。對于軟骨性歪鼻，由于鼻中隔軟骨與鼻外側軟骨、大翼軟骨和鼻骨之間的連接不是居中平直的，所以形成外鼻軟骨錐段的歪曲，術中應松解鼻中隔、鼻大翼軟骨和鼻外側軟骨的連接，必要時做條狀切除，便于鼻尖復位。本實驗組研究在三線減張的基礎上，松解方形軟骨上緣的張力，即四線減張法[8]；對于骨性歪鼻，用骨剪斷開鼻骨中線的鼻骨間縫，對下陷鼻骨部位先行使用大彎鉗夾住折斷復位，繼而將隆起的鼻骨折斷復位。整形修復后，若有小的突起，應鑿除，對難以整復的凹陷部位可使用鼻中隔軟骨條填充修復。多數患者對矯正后的鼻外觀滿意。

采用鼻內切口與鼻小柱切口最大的優點就在于切口位于鼻內，外鼻沒有切口，較鼻中隔前移的切口，便于需要時沿著前鼻孔內側向鼻腔外側壁延伸切口，暴露和處理鼻外側軟骨及大翼軟骨，對軟骨性的偏曲進行調整。目前比較常用的鼻小柱W切口，可以達到較好暴露的目的，但是，對于瘢痕體質的患者，可以選擇鼻內切口。對于鼻中隔骨性偏曲伴歪鼻的患者，多合并雙側的鼻骨不對稱，同時行截骨手術，方能達到較好的外形。鼻內鏡的使用，為鼻內切口提供了可能，能夠在更加隱蔽的切口下達到良好的暴露，以便精確的處理鼻背部骨質。截骨手術與以往實施相比，在鼻內鏡下的操作，特別是兩人三手的操作，在可視的情況下，可以更加精準的對鼻骨進行分離及截取，特別是可以在分離時妥善的止血，減少了鼻中隔血腫的發生。但是由于使用鼻內鏡，需要兩人良好的協作才能更高效的截骨。在對照組中發現，未采取截骨術的患者軟骨部畸形雖明顯糾正，但是骨性部分仍存留偏斜。截骨術對鼻中隔骨性結構偏曲或者斜型歪鼻病人可以更好的調整骨質的不對稱，從而更好的調整外形。

需要特別提到對高血壓和糖尿病的良好控制，因為采用該術式的患者，術中會采用雙側鼻腔填塞以避免鼻中隔的血腫，會在術后引起比較明顯的血壓升高；另外在術后外鼻及面部會有比較明顯的腫脹，需要采用3～5天的糖皮質激素以減輕面部水腫。

鼻通氣及鼻外形的改善除了圍手術期的注意點，患者的選擇也非常重要。對于有焦慮傾向的患者，是否手術需要進行謹慎的評估。術前與患者的積極溝通也非常重要，特別是對各種術式的優劣性的介紹對患者術后耐受性、依從性非常重要。