慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡手術后療效的影響因素分析

戴義國 紀東 趙璟 桂曉鐘

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病，以鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭面部疼痛為主要表現，是鼻和鼻竇黏膜慢性炎癥疾病[1]。根據國內流行病學調查，我國CRS的總患病率為8.0%，其中男性患病率（8.79%），略高于女性（7.28%），大約對大陸1.07億人口產生著影響，并造成了巨大的社會經濟負擔[2]。國外學者證實相對于充血性心衰、心絞痛、COPD（慢性阻塞性肺?。┖捅惩吹幕颊?，CRS患者往往在身體疼痛及社會功能方面表現更差[3]。既往研究發現部分合并有哮喘或者鼻息肉的CRS患者手術療效往往不佳[4，5]。如何預測CRS手術療效并指導圍手術期治療，以提高CRS患者整體療效，減輕患者病痛，減少醫患糾紛，日益成為鼻科學者無法回避的問題。本研究連續觀察172例CRS患者，旨在探究影響CRS手術后療效的相關因素，盡可能為CRS患者手術療效的預測提供客觀指標。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月就診于蕪湖市第二人民醫院的172例確診為CRS的患者作為研究對象。根據術前鼻內鏡檢查鼻息肉的合并情況，我們將所有172例CRS患者分為CRSwNP組（慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉組）和CRSsNP組（慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉組），其中男120例，女52例，年齡17～79歲，平均（46.5±14.2）歲，所有患者均符合 EPOS 2012[1]（歐洲鼻竇炎、鼻息肉診療意見書（2012年）及我國昆明指南[7]中的相關診斷標準。剔除標準：①術前一月內使用抗生素及糖皮質激素治療；②單側鼻腔、鼻竇病變；③后鼻孔息肉；④真菌性上頜竇炎；⑤有寄生蟲感染病史；⑥不能配合術后隨訪。

2 方法

2.1 資料收集

收集所有納入本研究的CRS患者臨床資料。納入性別、年齡、外周血EOS（嗜酸性粒細胞）比例、組織EOS浸潤比例以及哮喘的合并情況。術前對每例患者鼻塞、流涕、頭面痛以及嗅覺減退四個癥狀進行VAS評分，同時完善術前Lund-Mackay評分及Lund-Kennedy評分。對每例患者數據建立檔案。

2.2 療效評定及分組依據

療效評定依據昆明指南分為：①病情完全控制。②病情部分控制。③病情未控制。將病情完全控制和病情部分控制歸為有效組，病情未控制歸為無效組。

2.3 組織病理學檢查

留取患者術中切除的病理組織包括鼻息肉、息肉樣變的中鼻甲以及鼻道竇口水腫的黏膜，經10%甲醛固定、石蠟包埋、切片后，進行HE染色，由我院病理科醫師及本科室醫師各1名共同用光學顯微鏡在×400倍視野下進行觀察，隨機選取5個高倍鏡視野（high power field,HPF），分類計數淋巴細胞、EOS、漿細胞、中性粒細胞，取均數計算組織EOS浸潤比例。

2.4 隨訪工作

術后1個月內每周隨訪1次，術后2～3月每月1次，3～12個月每2個月1次。隨訪截至2018年1月。

3 統計學處理

利用SPSS 25.0軟件進行數據處理、分析。計量資料采用t檢驗和非參數檢驗分別評價正態分布（±s）及非正態分布（中位數[25分位數；75分位數]）資料組間差異。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。所有因素以“Enter”法進行多因素的二分類Logistis回歸分析。采用ROC曲線計算組織EOS浸潤比例對CRSwNP手術療效預測的最佳截斷值。

結果

1 一般情況

所有172例CRS患者術后進行1年隨訪，無效45例（26.2%），有效127例（73.8%）。其中CRSwNP有效率為69.4%（86/124），CRSsNP有效率為85.4%（41/48），差異有統計學意義（P＜0.05）。組織 EOS浸潤比例在CRSwNP（32.53±25.24）中大于CRSsNP（19.28±22.69）（P=0.02）。

2 單因素分析

單因素分析顯示，CRSwNP患者在 Lund-Mackay評分、Lund-Kennedy評分、VAS評分、組織EOS比例、外周血EOS比例上的差異有統計學意義（P＞0.05），而CRSsNP患者僅在組織EOS比例、外周血EOS比例以及是否伴有哮喘上的差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1、2。

表2 影響CRSsNP手術療效的單因素分析

3 多因素的二分類Logistis回歸分析

以是否有效作為自變量，將性別、年齡、術前Lund-Mackay評分、Lund-Kennedy評分、VAS評分、組織EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘作為協變量。分析結果顯示組織EOS比例是影響CRSwNP患者鼻內鏡手術療效的獨立危險因素（P＜0.05），而在CRSsNP中無因素進入回歸模型。見表3。

表3 影響CRSwNP手術療效的多因素Logistic回歸分析

4 組織EOS比例對CRSwNP患者鼻內鏡手術療效的預測價值

ROC曲線顯示組織EOS比例對CRSwNP患者鼻內鏡手術療效預測的最佳截斷值為38.4%，此時AUC=0.851，對應的敏感度為89.5%，特異度為72.1%，見圖1。

圖1 組織EOS比例預測CRS手術療效的ROC曲線，AUC=0.851，95%CI為 1.037-1.086

討論

CRS作為一種異質性疾病，其病因極其復雜，可能包括外在的感染、非感染因素和內在的遺傳及其他后天獲得性因素[6]。目前CRS的治療主要依賴藥物和手術。指南[7]推薦對于鼻道竇口存在明顯解剖異常、伴有鼻息肉、經藥物治療癥狀不能明顯改善以及合并顱內、眶內并發癥的CRS患者首選鼻內鏡手術治療。相對于傳統藥物治療，鼻內鏡手術擁有創傷小、保護鼻腔正常黏膜、減輕術后竇腔瘢痕形成以及改善鼻腔鼻竇通氣引流功能的優勢[8]。本研究對172例CRS患者手術后1年進行療效評估得出，總有效率為73.8%（127/172），伴有鼻息肉的CRS（CRSwNP）患者術后1年有效率僅為69.4%（86/124），低于CRSsNP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。CRSwNP術后1年無效率達到30.6%（38/124）。王成碩等[9]研究發現CRSwNP患者術后2年復發率達55.6%，Larsen等[9]報道CRSwNP患者術后3年以上復發率更是高達75%[10]，提示CRS尤其是伴有鼻息肉的CRS患者手術遠期療效不佳。

本研究納入了年齡、性別、術前Lund-Mackay評分、Lund-Mackay評分、VAS評分、組織EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘8個可能影響CRS手術療效的因素。我們通過單因素分析發現，影響CRSwNP及CRSsNP手術療效的因素不完全一樣。在CRSwNP中，術前Lund-Mackay評分、Lund-Mackay評分、VAS評分、組織EOS比例、外周血EOS比例以及哮喘合并情況的差異有統計學意義（P＜0.05），而在 CRSsNP 中，僅組織 EOS比例、外周血EOS比例以及是否合并哮喘的差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步進行多因素Logistic回歸分析得出，組織EOS比例是影響CRSwNP手術療效的獨立危險因素，而CRSsNP患者中并無因素進入回歸模型，即無獨立影響因素。同時，通過對比我們發現組織EOS浸潤比例在CRSwNP中明顯大于CRSsNP（P=0.02）。單因素分析及多因素Logistic回歸分析均說明伴有和不伴有鼻息肉的患者，其手術療效影響因素不完全一樣，嗜酸性粒細胞是影響CRSwNP患者手術療效的獨立危險因素，并可能參與了鼻息肉的形成及發展。關于鼻息肉組織中EOS的浸潤機制，Yao等[11]研究證實EOS通過嗜酸細胞趨化因子（eotaxin）家族中 eotaxin-1，-2和-3的高表達并以自我放大的方式從外周血聚集到鼻息肉組織中，盡管巨噬細胞、EOS、T淋巴細胞等均表達了eotaxin家族產物，但其最主要的陽性細胞仍然是EOS，進一步證實組織EOS在CRS尤其是CRSwNP中的發生及轉歸中起重要作用。國內外對于CRS的療效或者復發預測目前尚無統一的病理學指標。Matsuwaki等[12]研究稱，組織EOS計數與CRS復發之間相關性最強時的閾值為≥120個/HPF，亦有報道稱，當組織EOS比例達到27%以上時，組織EOS比例對CRSwNP復發的預測價值最大[9]。多項研究均表明組織EOS比例或者計數對CRS療效預測的標準值在不同地域、不同人群中存在一定的差異，本研究得出的結論則是組織EOS比例≥38.4%時對CRSwNP手術療效擁有最佳預測價值，對應的敏感度為89.5%，特異度為72.1%，此時AUC=0.851，而AUC＞0.8提示該指標具有可靠的預測價值[13]。本研究受限于樣本量及隨訪時限，得出的結果仍有待于其它多中心、多隊列研究進一步驗證。無論是單因素對比分析還是多因素Logistic回歸分析，組織EOS比例與CRS手術療效相關聯，尤其對伴有鼻息肉的CRS手術療效有重要預測價值，這也揭示了EOS的炎癥機制對CRS手術療效有重要影響。盡管如此，也有學者提出EOS炎癥機制與CRS手術療效無關[14]，提示不同地域人群之間可能存在差異。

目前，在CRSwNP的綜合治療中糖皮質激素的應用價值已獲得公認，尤其是在EOS浸潤優勢型的CRSwNP（eCRSwNP）中反應敏感[15]，徐玨等[16]的研究也證實了激素對鼻息肉組織中EOS的活化具有抑制作用。與此同時，eCRSwNP也表現出術后復發率較高的特點[17]。這種對激素反應敏感以及術后復發率較高的特點對其治療和預后評判有重要的指導價值。由此可以肯定，圍手術期行激素治療可以減少或者延緩CRSwNP尤其是eCRSwNP患者術后復發。

綜上所述，多種臨床及病理因素影響著CRS手術療效，組織EOS比例是CRSwNP患者手術療效的獨立危險因素，本研究為CRSwNP手術療效的預測提供了客觀的病理學指標，即當鼻息肉組織EOS浸潤比例≥38.4%可以認為術后療效不佳，而在圍手術期積極行激素治療可以提高鼻息肉患者手術療效。