圍手術期快速康復護理干預在肱骨髁上骨折護理中的效果評價

李 瑋 ，李曉娟 ，2

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫藥研究院

肱骨髁上骨折指肱骨內、外髁上2 cm范圍內的骨折，該骨折并發癥多，早期有血管、神經損傷，后期有畸形愈合、關節功能障礙等，肘內翻畸形是其最常見的并發癥，據國內外文獻報道可達30%～57%［1］。由于兒童多采用全身麻醉的方式，同時圍手術期的麻醉、靜脈輸液、留置導尿、吸痰等常給患兒造成傷害?？焖倏祻停╡nhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，可減少手術患者的生理及心理創傷應激反應，更全面地重視微創理念，達到術后快速康復的目的［2］。這一理念對于小兒患者尤為重要。近年來，筆者選擇100例肱骨髁上骨折手術患兒進行臨床護理觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2016年12月在甘肅省中醫院就診的100例肱骨髁上骨折患兒隨機分為2組。對照組50例，其中男23例，女27例；年齡 3～15 歲，平均（7.96±3.03）歲；骨折類型：伸展型14例，伸展尺偏型17例，伸展橈偏型10例，屈曲型9例。觀察組50例，其中男29例，女21例；年齡 4～14 歲，平均（8.28±2.79）歲；骨折類型：伸展型16例，伸展尺偏型13例，伸展橈偏型11例，屈曲型10例。2組患兒性別、年齡、骨折類型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1）病情診斷明確、需要行手術治療的患兒；2）家長已經簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除：1）不符合上述納入標準者；2）合并其他部位損傷、不宜行手術治療者。

1.4 護理方法 對照組給予肱骨髁上骨折手術的常規護理，觀察組遵循快速康復的理念，根據患兒的個體化差異，合理制定有針對性的圍手術期護理計劃并實施。

1.4.1 術前個性化宣教 1）術前訪視期間加強健康宣教，向患兒及其家長講解相關麻醉、手術相關內容，告知手術的必要性，介紹成功病例，增強患兒及家長戰勝疾病的信心。講述圍手術期患兒及家長需做的配合工作，減輕患兒及家長恐懼感，為快速康復理做好準備。2）加強與患兒的溝通，為靜-吸復合全身麻醉做好靜脈通路準備。3）準備大小合適的喉罩及潤滑石蠟油，預防患兒喉罩插入時發生黏膜損傷，且喉罩可以在輕度麻醉下使用，無創傷、刺激小，氣道控制良好，利于術后早期清醒。在保障患兒麻醉、手術安全的情況下改留置導尿管為尿布墊。配合麻醉醫生加強患兒氣道護理管理，盡量減少吸痰次數，避免黏膜損傷。4）準備超聲引導下神經阻滯麻醉所需用物，配合麻醉醫生完成患兒神經阻滯麻醉術后鎮痛，減少患兒麻醉恢復期的煩躁、吵鬧及術后疼痛。5）允許患兒家長在患兒麻醉前和麻醉恢復期更換消毒洗手衣陪伴患兒，避免患兒產生分離性焦慮和緊張恐懼感，提高患兒依從性。6）鼓勵患兒表達其感受，滿足患兒合理要求。

1.4.2 優化靜脈輸液流程 完善靜脈輸液操作前的準備工作，手術室2名護士配合操作，一人與患兒交流談話，分散患兒注意力，另一人進行靜脈輸液，盡量選用小號留置針，降低穿刺疼痛感。留置針給予3M貼膜無張力粘貼和針柄Y型固定，必要時兒科輸液手板固定，避免非計劃性拔針。

1.4.3 心理護理 1）加強術前訪視，提前與患兒建立友好護患關系，爭取患兒信任。2）給予患兒表現自己的機會，增強其信心。3）恰當運用游戲的作用，為患兒創造模擬治療情景游戲，如給墻紙大象聽診、給玩具小熊靜脈輸液等。4）鼓勵患兒家長在麻醉前、麻醉恢復期陪伴患兒，為患兒提供社會支持系統。

1.5 觀察指標 采用疼痛數字評分法評價患兒的穿刺疼痛感，采用靜脈輸液1次穿刺成功率評價護理的穿刺質量?；純航箲]情況評估采用焦慮量表（SAS），分別在術前訪視時、入麻醉準備室時、入手術室時、靜脈穿刺時評定患兒焦慮情況。采用住院時間和住院費用評價該護理模式的經濟效益。

1.6 統計學方法 數據的錄入和處理均采用SPSS 19.0進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況 術前穿刺及拔針時的無或輕微疼痛程度觀察組 78%（39/50），80%（44/50）均輕于對照組 50%（25/50）、78（39/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組疼痛情況比較（±s） 例

表1 2組疼痛情況比較（±s） 例

組別 例數 術前穿刺疼痛感 拔針時疼痛感無或輕微 較痛 很痛 無或輕微 較痛 很痛觀察組 50 39 6 5 44 5 1對照組 50 25 11 4 39 6 5

2.2 靜脈穿刺一次性成功率 一次性穿刺成功率觀察組為 96%（48/50），對照組為 82%（41/50），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 焦慮評分 焦慮評分在入準備室時、入手術室時、靜脈穿刺時2組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組焦慮評分比較（±s） 分

表2 2組焦慮評分比較（±s） 分

組別 例數 術前訪視時 入準備室時 入手術室時 靜脈穿刺時觀察組 50 49.22±7.04 48.86±6.69 60.04±3.13 65.74±3.52對照組 50 48.94±7.44 52.04±5.88 66.84±5.34 69.76±3.37

2.4 住院時間和住院費用 住院時間和住院費用2組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組住院時間及住院費用比較（±s）

表3 2組住院時間及住院費用比較（±s）

組別 例數 住院時間/天 住院費用/元觀察組 50 6.20±1.20 10718.10±959.72對照組 50 13.32±2.08 12719.68±130.60

3 討論

現代快速康復外科的理念是減少手術患者的生理及心理創傷應激，更全面地重視微創，達到術后快速康復的目的?？焖倏祻妥o理是快速康復外科的重要組成部分，從手術室護理工作中探索快速康復護理模式，強化心理護理，提高操作嫻熟程度，并配合術后超聲引導下神經阻滯麻醉等精細化的手術室護理工作內容，尤為適用于兒骨科患兒圍手術期護理。

部分患兒年齡小、語言溝通困難、不易完成單純神經阻滯麻醉，常需采取全身麻醉的方式。靜-吸復合麻醉加區域神經阻滯麻醉在小兒短小手術及術后鎮痛方面具有明顯優勢［3］。傳統的神經阻滯麻醉是在盲探法下完成的，近年來超聲技術運用于麻醉方面越來越多，特別是小兒神經阻滯麻醉。圍手術期管理包括麻醉前、麻醉中和麻醉后的一段時間，小兒麻醉的順利實施是手術成功的關鍵保障。喉罩通氣道是繼面罩、氣管插管后的一種新型人工氣道方法，其操作簡單、作用穩定、無創傷、刺激小，對患兒心血管刺激輕微，效果較為理想［4］。而且有研究表明喉罩法對患兒呼吸道控制良好，既可在輕度麻醉下實施，減少麻醉藥物的使用，又可降低藥物費用，促進患兒術后早期清醒［5］。

患兒因為疼痛、環境陌生等因素不愿接受檢查及治療，給治療和護理工作增加難度［6］。按照艾瑞克森的心理社會發展理論，學齡前期的兒童活動和語言能力增強，對周圍世界充滿好奇和探索的欲望，喜歡智力和體力活動，愛問為什么，喜歡表現自己。此時期患兒如果發展障礙則表現出不自信、悲觀、害怕等人格特征。而患兒常因為住院環境陌生、疼痛等產生緊張恐懼的心理［7］。在圍手術期加強患兒心理護理，可按照兒童心理發展理論鼓勵和表揚其有益的行為，重視情境模擬游戲的作用，如用聽診器給壁紙墻上的大象聽診、通過玩具熊的模擬鼓勵患兒靜脈輸液的勇氣?；純杭议L麻醉前、術后的陪伴，可降低患兒手術及治療時的緊張恐懼感［8］。這不僅可提高患兒治療配合的依從性，而且可對患兒整個成長過程起到積極正向作用［9］。