SWOT分析在評估家庭醫生制度下推進醫養結合養老模式的應用

朱美芬 呂鵬飛 周宏東 祝秀英 傅晨杰 孫肖瀟 陳曉玲

摘要：【目的】評估家庭醫生制度下的醫養結合養老服務模式開展狀況并提出針對策略?！痉椒ā繌男l生監管的角度，采用態勢分析法分析家庭醫生制度下的醫養結合養老服務模式內在優勢和劣勢、外在機遇和風險?！窘Y果】家庭醫生制度下的醫養結合養老服務模式優勢在于便捷的路徑、有益身心健康、管理保障、可及性和系統性，劣勢在于人員不足、需求不對稱、法律滯后，機會在于政策引導和較高的社會需求，挑戰在于社會預期過高、精準監管欠缺?！窘Y論】當前應契合社會需求，構建以社區衛生服務中心為平臺的家庭醫生-醫養結合養老服務體系，加強宣傳和引導， 促進政策進一步完善，探索有效監管。

關鍵詞：家庭醫生制度；醫養結合；優勢和劣勢、外在機遇和風險分析

中圖分類號：R181.3+7 文獻標志碼：A

DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18851

引用格式：朱美芬，呂鵬飛，周宏東，等.SWOT分析在評估家庭醫生制度下推進醫養結合養老模式的應用[J].上海預防醫學，2018，30（9）：781-786.

Abstract： [Objective] To evaluate the status of the combination of medical and pension model （CMP） under the family doctor system in Shanghai Pudong New Area and to propose strategies in this regard. [Methods] From the perspective of health supervision，SWOT analysis was applied for internal advantages and disadvantage， external opportunities and risks of the CMP model under the system of family doctors in Shanghai Pudong New Area. [Results] The advantages of the CMP model under the system of family doctors lay in convenient path，good physical and mental health，management security，accessibility，and systematization.The disadvantages were insufficient personnel，asymmetric demand，and lagging legislation.Opportunities were in policy guidance and higher social needs.Challenges were that social expectations were too high and precise supervision was lacking. [Conclusion] At present，we should meet the needs of society，build a family doctor-medicine-based pension service system based on the community health service center，strengthen its publicity and guidance，promote policy improvement，and explore effective supervision.

Keywords：the family doctor system；Combination of medical and pension；SWOT analysis

家庭醫生制度是以社區衛生服務中心為平臺，在與社區居民及其家庭建立簽約服務關系的基礎上，由家庭醫生及其服務團隊提供防治結合的基本醫療衛生服務，開展以社區衛生診斷為基礎的針對性健康管理，實施首診與轉診，合理控制費用的制度。態勢分析法（SWOT）[1-2]是一種戰略分析方法，通過對被分析對象擁有或面臨的優勢、劣勢、機遇、風險等因素進行綜合分析，清晰地評估被分析對象的內部優勢和劣勢，了解被分析對象所面臨的機遇和風險，從而調整戰略和政策。本文結合國內外家庭醫生制度及養老服務模式，從上海市浦東新區38個社區衛生服務中心的實際情況出發，通過SWOT分析的方法探討在家庭醫生制度的背景下，發展醫養結合養老服務模式的內部優勢與劣勢、外部機遇和風險，并針對性地提出對策及建議。

1 材料與方法

1.1 研究現場

實地走訪考察上海市浦東新區38家社區衛生服務中心，分布地點包括浦東新區的城區、郊區、城郊結合部。

1.2 分析方法

通過現場考察情況，結合現場所見所聞、政策文件、文獻資料等，從浦東新區實際出發，對醫養結合養老服務模式的內部優勢與劣勢、外部機遇和風險進行分析。

1.3 質量控制

現場考察記錄由雙人記錄，并由兩位富有經驗的人員共同進行信息提煉與分析。

2 結果

2.1 優勢（Strengthes）

2.1.1 家庭醫生制度為老年人提供了醫養結合的便捷路徑 本次研究共有38個社區衛生服務中心參與調查，調查數據顯示，38個社區衛生服務中心共轄有村居委934個，全部進行了簽約；共服務家庭937 962戶，其中簽約481 142戶，簽約率為51.30 %；共簽約家庭病床4 541張，家庭病床服務頻率為1～2次/周，每次耗時2～90 min/次（中位數27 min/次）。

2.1.2 家庭醫生制度下的醫養結合模式有益于老年人身心健康 家庭醫生制度下，浦東新區醫養結合養老服務主要表現為兩種形式：① 家庭病床，即家庭醫生對適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的老年人，在其家庭就地建立的病床；② 健康管理，即全科醫生為簽約家庭的居家老人進行上門初級診療、疾病甄別、健康管理，并協助老人進行合理轉診。不同的服務形式滿足老年人的不同需求。浦東新區社區衛生服務中心提供的醫養結合養老服務醫療類別包括定期體檢、上門巡診、社區護理、急癥急救、中醫養生保健，這些醫療服務項目基本上覆蓋了老年人的日常就醫需求。家庭醫生團隊與居家養老相結合的服務模式可以有效提高老年人的健康知識，消除不良心理情緒，提高生活質量[3]。同時，連續、全程的醫療服務有利于建立相對親密、信賴的醫患關系，體現醫學人文關懷，有益于老年人身心健康[4]，實現醫養結合的正向收益。

2.1.3 社區衛生服務中心管理機制提供醫養結合保障 以社區衛生服務中心為平臺的家庭醫生制度下，醫養結合在社區衛生服務中心“六位一體”的醫療衛生服務框架內運行，通過社區衛生服務中心的管理機制，避免了醫養結合中可能存在的風險與漏洞。一方面，社區衛生服務中心對全科醫生醫療服務行為的全程管理，包括醫療器械、醫療文書、醫療廢物、消毒隔離等，為醫養結合提供了專業保障；另一方面，社區衛生服務中心對全科醫師團隊人員的管理，包括考核機制、激勵機制、淘汰機制等，為醫養結合提供了效率保障。

2.2 劣勢（Weaknesses）

2.2.1 家庭醫生數量不足，守門人作用尚未真正發揮 世界衛生組織（WHO）建議，為保證基本的家庭醫生服務需求，每2 500人應配備1名家庭醫生。按照浦東新區家庭醫生簽約情況來看（截至2015年2月），1 019位全科醫師為519.7萬位居民提供了家庭醫生服務，平均每5 100人配備了1名家庭醫生，與WHO要求的2 500人配備一名家庭醫生相差甚遠，提示浦東新區全科醫生的缺口接近一半。此外，浦東新區地域廣大，醫療資源分布不均衡，有的社區衛生服務中心全科醫生的缺口達到85%[5]。

2.2.2 服務內容與老年人需求不對稱 本課題訪談數據顯示，老年人由于其自身特點，對急癥急救、養生保健等治療項目，以及靜脈輸液等治療方式需求較大。然而，由于場所限制、風險顧慮等原因，這些醫療服務項目并未大范圍開展，由此帶來服務雙方的困擾。家庭醫生認為，部分老年人提出的醫療服務要求沒辦法滿足，如病情重、復雜、病因不明時，僅依靠手頭配備的聽診器、血壓計等醫療設備無法判斷，部分老年人咨詢的問題太過專業，需要?？漆t生進行解答，作為全科醫生無法答復。而老年人認為，家庭醫生提供的醫療服務并不能針對性地滿足老年家庭的需求，在面對急癥急救、?？萍膊≈委煹葼顩r時仍然需要到醫療機構就診，家庭醫生并不能解決其實際的診療問題。同時，在外出就診時，部分老年人傾向于直接去三甲醫院、大型醫療機構就診，家庭醫生服務并不具有吸引力。

2.2.3 相關法律滯后，責任與風險尚無明確規定 在家庭醫生為老年人提供醫療服務的過程中，尤其是上門診療（包括家庭病床、上門訪視等）的過程中，存在較多的風險點，一方面由于上門服務場所多是居民家庭，并非專業的診療場所，在環境衛生、建筑布局上存在一定限制，加之上門服務醫生所攜帶的醫療設備、器械以及其他診療用品有限，有可能會對診療效果產生一定的影響。另一方面，上門診療過程不同于在醫療機構就診，診療雙方的地位與角色發生了微妙的變化，對于部分較難溝通的老年家庭來說，或者對于部分溝通技巧并不豐富的家庭醫生來說，是一個新的挑戰。在此情況下，如果發生醫療事故或者醫患糾紛，責任的認定與事故的處理將更為復雜，因此對相關法律法規的出臺提出迫切要求。家庭病床服務衛生部層面只有1984年出臺過《家庭病床暫行工作條例》，目前已經過期。2010年，上海市出臺了《家庭病床服務規范》，以指導家庭病床服務的開展。家庭醫生責任制下的上門服務目前亦無法律法規支撐?？傮w看來，家庭醫生制度下醫養結合服務的法律、法規尚缺位，并且相關規范性文件是上海市推行家庭醫生責任制之前出臺的，相對來說難以適應當前形勢發展。

2.3 機遇（Opportunities）

2.3.1 政策層面引導重視 隨著我國步入老齡化社會，醫養結合愈來愈成為當前養老形勢下社會發展的必然要求。2011年，《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中提出，拓寬居家養老服務領域，實現從基本生活照料向醫療健康等方面的延伸，首次將醫療健康納入養老服務體系。2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”，進一步明確了引導醫養結合發展的方向。2014年，為促進醫養結合，《養老機構醫務室基本標準（試行）》與《養老機構護理站基本標準（試行）》頒布。2015年，上海市政府召開專題會議，進一步明確提出本市醫養結合工作的總體目標“以老年人為本，實現基本養老公共服務應保盡保，在社會養老服務體系中讓老年人得到連續、適宜、規范、便捷的基本醫療服務”?？梢?，政府層面自上而下對醫養結合的發展給予了大力的支持與引導。

家庭醫生制度是全科醫生制度的深化發展，是社區衛生服務改革發展的重要舉措。2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》強調社區衛生服務中心“轉變社區衛生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民‘健康守門人的職責”。2011年，上海正式提出了建立家庭醫生制度的設想，并在包括浦東新區在內的10個區縣率先開展了試點。2013年，上海市制定并下發了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，全面推行家庭醫生制度。

2.3.2 醫養結合社會需求較高 在中國特定國情國策、經濟發展形勢等多重作用下，形成了獨具特色的中國人口老齡化特點[6]，一方面，中國的老齡化形勢日益嚴峻，到2053年，中國老年人口規模將近4.68億，另一方面，中國老年人生活自理能力下降與慢性病并發現象凸顯，因此醫養結合養老模式的呼聲一直較高。

楊貞貞博士等人[6]運用ADLHE IADL活動量表法和微觀調研數據對醫養結合的社會養老服務需求進行了測算，結果顯示，城鄉老年人社會養老服務需求將持續增長，到2060年，城鎮老年人的社會養老服務需求將較2014年增長371.47%。上海作為中國第一個進入老齡化社會的城市，也是迄今為止中國老齡化形勢最嚴峻的城市[7]，《上海統計年鑒》的數據表明，上海60歲及以上戶籍人口為387.62萬人，占27.06%，浦東新區60歲及以上戶籍人口為72.72萬人，占浦東新區戶籍人口總數的25.62%，占上海老年戶籍人口的18.76%。上海市浦東新區推行醫養結合養老模式順應社會發展的要求，是老齡化形勢下的必然選擇。

2.3.3 相關人才培養不斷加強 推進家庭醫生制度下醫養結合養老服務模式的過程中，全科醫生配備的數量與質量是關乎醫療服務質量的關鍵。2011年，國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確要求加強我國全科醫學學科建設，建立全科醫生制度。上海市《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》明確提出，要大力發展全科醫學。上海市各大醫學院校應開展全科醫學學科建設，以國際全科醫學先進水平為目標，將全科醫學納入全市醫學學科建設重點項目，繼續加強全科方向的臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫師）的培養，逐步擴大全科方向的臨床醫學專業學位研究生招生規模。同時，通過規范化培訓、全科轉崗培訓等多種途徑充實社區醫務人員隊伍，探索全科醫生委托定向培養，允許遠郊地區可接受外省市臨床醫生全科轉崗培訓后在社區執業。加強全科醫師臨床教學基地和社區教學基地建設。加快培養社區康復、護理等緊缺專業人員，鼓勵引導有關人員積極參加相關職業技能培訓。

2.3.4 國外相關經驗可以借鑒 世界上已有50多個國家推行了家庭醫生制度，其中比較有代表性的如美國、古巴和英國三種服務模式[8-10]。美國模式的主要特點是其保險公司與醫療機構緊密結合，經濟色彩濃重。古巴模式最大的特點是全民免費醫療，政府財政負擔巨大。英國模式最大的特點是覆蓋面廣，基層醫療服務完善。

我國推行的家庭醫生責任制主要借鑒了英國家庭醫生服務模式的經驗。早在1950年，英國60歲及以上老年人口在總人口中的比例就已達到15.5%；進入21世紀之后，英國的人口老齡化程度發展迅速，2000年其老齡化水平已達到20.8%，人口老齡化形勢非常嚴峻。英國家庭醫生模式是國民健康服務體系（NHS）的一部分，日趨增多的老年人群體是NHS的主要服務對象之一。家庭醫生制度下，家庭診所遍布全國，家庭醫生服務覆蓋廣泛，使得醫療服務觸手可及。英國的家庭醫生團隊由全科醫生、護士、健康隨訪者、藥劑師和物理治療師等輔助人員組成，實行全科醫生首診、預約接診、電話咨詢及與大醫院間的雙向轉診等機制，通過家庭醫生模式較好地推進了醫養結合的養老服務，成為應對老齡化的重要手段之一[11-12]。

2.4 風險（Threats）

2.4.1 社會預期高于實際成效 長久以來，我國的養老模式都以傳統的家庭養老模式為主，由子女或親人對老年人進行贍養，隨著現階段家庭結構日趨小型化，“4-2-1”和“4-2-2”家庭大量產生，家庭養老的風險與壓力日益凸顯，加之隨著人類疾病譜的變化，老年人的生活自理能力下降與慢性病并發，醫養分離的養老模式無法適應新形勢下的老年需求。醫養結合的提出為老年家庭帶來新的期待，在全社會引起了廣泛的關注和熱議。實際上，中國的老年化進程十分迅速，是全球老齡化速度最快的國家之一[13]，短時間內（20年左右）便完成了老齡化進程。由于人口政策等多方面的原因引起的快速老齡化問題并非一朝一夕能解決的，醫養結合養老模式也僅僅處于探索階段，離真正解決老齡化問題，實現“老有所養、老有所醫”的美好愿景還有漫長的道路要走。在醫養結合養老模式的探索過程中，有可能會出現老年人并不滿意、成效迂曲回折的階段，實際狀態低于社會預期，甚至可能會帶來部分人群的否定與不理解。

2.4.2 醫養結合模式尚缺乏精準監管 盡管家庭醫生制度下醫養結合養老服務模式在不斷推廣與發展，但其監督管理模式還未明確，管理中的許多問題還有很大的分歧，系統的監督管理規范還未形成，監督管理評價體系還未建立；如何對其有效控制及如何實現自動化和信息化等問題還沒有得到解決，致使一些相關的衛生法律、法規在家庭醫生社區醫療服務工作中沒有得到應有的落實。一些潛在的醫療衛生問題亦初露端倪，例如，上門服務過程中基礎護理與醫療護理行為的界定、醫療服務的具體范疇、醫療文書的使用、醫療廢物的處理、事故糾紛發生時醫療責任的認定等。若這些潛在問題不能有效預防與監管，則可能會影響家庭醫生制度和醫養結合模式的健康發展。為有效預防這些潛在問題的出現，防患于未然，探索有效監管成為迫在眉睫的問題?？茖W、高效、前瞻、針對性的監管是保障家庭醫生制度和醫養結合模式健康有序發展的基石。

3 對策與建議

3.1 發掘內部優勢，把握外部機會（SO策略）

第一，把握需求，引導家庭醫生服務向老年人傾斜。針對當前及今后醫養結合養老服務模式社會需求較高的形勢，把握時機，引導家庭醫生服務進一步向老年人傾斜，廣泛收集老年人對于醫養結合的具體需求，聽取社會對于醫養結合的不同看法，充分提供多樣化的服務形式與內容。

第二，利用政策優勢，加強家庭醫生人才建設。繼續加大全科醫生等相關人才的培養，聯合醫學院校，鼓勵學生報考、學習全科醫學等相關專業，增加招生規模，大學教育期間增強與醫養結合工作的對口性，增強實踐性與專業性；提高家庭醫生福利與待遇，完善激勵機制，留住現有人才。

3.2 利用外部機會，克服內部劣勢（WO策略）

第一，注重培訓，提高全科醫生綜合素質。利用住院醫師規范化規培、家庭醫生在職培訓等手段，加強對全科醫生基本醫療服務理論、公共衛生服務理論、家庭健康管理理論、中醫適宜技術、檢驗技術、急救知識等專業知識的培訓，同時加強法律法規、溝通技巧、社交禮儀、信息網絡等必需技能的培訓。

第二，法規跟進，提高醫養結合服務規范性。通過出臺法律、法規和規范性文件，進一步明確家庭醫生制度下醫養結合的具體服務內容、流程，明確服務雙方權利與義務，尤其是在上門服務過程中，對于醫療風險、醫療事故等進行責任明確。

3.3 利用內部優勢，對抗外部風險（ST策略）

第一，加強交流，爭取老年家庭及社會支持。充分利用家庭醫生在為老年人提供長期性、連續性的醫療服務的過程中與老年家庭建立的親密、信賴的關系，向老年人解讀目前醫養結合形勢，宣傳醫養結合推進的益處與難度，獲得老年人的理解，避免預期與現狀之間帶來的落差感。

第二，完善考評，夯實醫養結合管理機制。以社區衛生服務中心為平臺，加強家庭醫生制度下醫養結合服務模式中各個環節的管理，指定專門的部門、專門的人員管理醫養結合工作，制定工作制度、工作流程，對上門服務等重點環節嚴格管理。完善社區衛生服務中心對家庭醫生制度下醫養結合養老模式工作人員的考核、評價與激勵機制，推進雙向轉診機制，發揮家庭醫生“守門人”作用，在可行范圍內給予家庭醫生更多的主動權，發掘家庭醫生及其團隊的工作能動性，激發家庭醫生及其團隊的工作熱情，積極鼓勵團隊間的公平、良性競爭。

3.4 改善內部劣勢，控制外部風險（WT策略）

第一，主動宣傳，合理利用輿論引導。通過政府主導的宣傳、輿論關注等方式引導社會關注當前嚴峻的養老形勢與醫養結合模式，形成社會對于家庭醫生制度下醫養結合的正確、客觀理解，醫養結合養老模式解決當前養老問題不可能一蹴而就，因此既不過于樂觀，亦不能在出現問題時退縮。

第二，部門合力，探索監管模式。衛生行政部門積極探索家庭醫生制度下醫養結合模式的衛生監管，結合轄區實際情況，建立醫療風險預警機制，開展專項監督檢查，加強醫養結合的事中、事后監管，防患于未然。同時，醫養結合的監管應注重多部門協作，衛生部門、民政部門建立聯動機制，注重溝通、合作，保障家庭醫生制度下醫養結合養老服務模式健康、有序發展。

綜上所述，家庭醫生制度下推進醫養結合養老模式是當前老齡化形勢下的必然選擇。結合浦東新區實際，從內部條件來看，家庭醫生制度為老年人提供了更便捷、更健康、更有保障的養老方式，但是家庭醫生數量不足、服務內容與老年需求不對稱、相關法律法規滯后是其劣勢；從外部環境來看，政策層面引導重視、社會需求大、相關人才培養加強以及國外的相關經驗可供借鑒為家庭醫生制度下的醫養結合養老模式帶來發展機遇，但是需注意社會預期過高、精準監管欠缺的風險。由此，人才培養與培訓、政策制定與出臺、管理機制夯實、多層面宣傳與輿論引導、部門合作與監管是接下來推進家庭醫生制度下醫養結合養老模式的應有之策。

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（收稿日期：2018-05-08）