電視胸腔鏡外科手術治療對縱隔腫瘤患者致痛因子及并發癥的影響研究

呂建發，李學剛，陳燈杰，陳智杰，宋艾紅

漢川市人民醫院胸外科，湖北 漢川431600

縱隔腫瘤（mediastinal tumor，MT）是下至膈肌，上達頸部的胸腔常見腫瘤，常易壓迫鄰近器官，甚至繼發感染或惡變[1]。手術是治療MT的主要治療方法。臨床資料顯示，除惡性MT及手術禁忌證患者外，其他原發性MT均可行手術治療[2]。傳統術式創傷大，術后疼痛嚴重，影響患者的生活質量[3]。作為微創技術，電視胸腔鏡外科手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）創傷小，術后疼痛輕，有利于術后轉歸[4]。本研究分析了86例接受VATS治療的MT患者的療效及VATS治療對致痛因子的影響?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年11月至2016年10月漢川市人民醫院收治的86例MT患者。納入標準：①經胸部增強CT診斷為MT；②病灶邊界清晰，包膜完整，未侵犯周圍臟器；③心、肺、肝等功能正常；④無放化療史；⑤對本研究知情同意。排除標準：①啞鈴型椎管內病灶；②有胸腔手術史；③有麻醉及手術禁忌證；④有免疫系統疾病病史。納入的86例MT患者中，男55例，女31例；年齡為46～72歲，平均年齡為（55.44±5.68）歲；病程為1～6年，平均病程為（2.52±0.31）年；體重指數（body mass index，BMI）為21.45～25.86 kg/m2，平均BMI為（22.65±2.33）kg/m2；病變位置：前縱隔58例，中縱隔16例，后縱隔12例；病灶直徑為4.40～7.80 cm，平均直徑為（4.57±0.45）cm；病理類型：囊腫41例，神經源性腫瘤32例，胸腺瘤9例，畸胎瘤4例；合并癥：高血壓30例，糖尿病28例，高脂血癥19例。依據隨機數字表法將86例MT患者分為VATS組43例與開胸組43例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究經漢川市人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 手術方法

VATS組患者行VATS?；颊呷〗扰P位，全麻，前縱隔MT患者適當抬高患側上肢30°～45°。取患側腋前線第5肋間做一長約1.0 cm的切口作為觀察孔，置入電視胸腔鏡，詳細觀察病灶及其與周圍組織的關系，然后按照病灶情況做主、副操作孔。依次打開病灶表面的縱隔胸膜及病灶包膜，以抓取鉗牽拉病灶，從包膜內剝離病灶，游離并切除囊壁，用絲線結扎主要供血血管、病灶蒂部及相連神經節，并以鈦夾鉗封閉，然后將其切斷。如病灶嚴重粘連周圍組織或病灶體積較大，鏡下難以操作，則在電視胸腔鏡下小切口切除：選擇距病灶近的套管口，延長切口，然后在電視胸腔鏡下切除病灶，并留置引流管。

開胸組患者行開胸手術。于胸椎棘突與肩胛骨內側緣中點位置切開長約25 cm的切口，逐層切開后經肋間入胸，將病灶切除后留置引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前及術后第1天外周血腦內神經肽 Y（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）、緩 激 肽（bradykinin，BK）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等致痛因子水平，外周血一氧化氮（nitric oxide，NO）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-β（interleukin-β，IL-β）等疼痛應激指標水平；術后第1、2天疼痛評分；術后并發癥的發生情況等。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測 NPY、PGE2、BK、5-HT、IL-6、IL-β水平，采用硝酸還原酶法檢測NO水平，采用視覺模擬評分法[5]評估術后疼痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 致痛因子水平的比較

術前，兩組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天，兩組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后第1天，VATS組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 2）

2.2 疼痛應激指標水平的比較

術前，兩組患者的NO、IL-6、IL-β水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天，兩組患者的NO、IL-6、IL-β水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后第1天，VATS組患者的NO、IL-6、IL-β水平均明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者手術前后的致痛因子水平比較（±s）

表2 兩組患者手術前后的致痛因子水平比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值1 8 6.0±1 9.1 1 8 4.8±1 9.0 0.2 9 5 0.7 6 9 2 0 3.8±2 0.2*2 4 8.0±2 5.6*8.8 8 3 0.0 0 0 1 4 1.9±1 5.4 1 4 1.8±1 5.4 0.0 4 5 0.9 6 4 2 0 5.6±2 1.1*2 5 2.0±2 6.8*8.9 3 1 0.0 0 0 5.4±0.6 5.4±0.5 0.1 7 2 0.8 6 4 8.1 8±0.8 2*1 0.5±1.1*1 0.7 5 6 0.0 0 0 1 5 6.8±1 6.2 1 5 5.3±1 6.4 0.4 3 2 0.6 6 7 1 8 6.8±1 9.1*2 2 4.0±2 3.5*8.0 7 1 0.0 0 0 N P Y（μg/L）術前術后1天P G E 2（p g/m l）術前術后1天B K（μg/L）術前術后1天5-H T（n g/L）術前術后1天

表3 兩組患者手術前后的疼痛應激指標水平比較（±s）

表3 兩組患者手術前后的疼痛應激指標水平比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值1 2 6.7±1 3.3 1 2 6.3±1 3.3 0.1 3 6 0.8 9 2 1 5 5.8±1 6.8*1 9 1.9±2 0.2*8.9 9 6 0.0 0 0 6.2±0.6 6.2±0.6 0.1 4 8 0.8 8 2 8.3±0.8*1 1.9±1.2*1 6.2 6 9 0.0 0 0 1.7±0.2 1.7±0.2 0.5 4 5 0.5 8 8 2.5±0.3*3.3±0.3*1 1.9 5 0 0.0 0 0 N O（μm o l/m l）術前術后1天IL-6（p g/m l）術前術后1天IL-β（p g/m l）術前術后1天

2.3 術后第 1、2天疼痛評分的比較

VATS組患者術后第1、2天疼痛評分均明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后第2天疼痛評分均低于本組術后第1天，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后第 1、2天疼痛評分比較（±s）

表4 兩組患者術后第 1、2天疼痛評分比較（±s）

注：*與本組術后第1天比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值3.5±0.4 6.2±0.6 2 4.2 2 0 0.0 0 0 2.4±0.3*5.0±0.5*2 8.9 8 7 0.0 0 0術后1天術后2天

2.4 術后并發癥的發生情況的比較

VATS組患者術后并發癥的發生率為4.7%（2/43），明顯低于開胸組的25.6%（11/43），差異有統計學意義（t=7.255，P=0.007）。（表5）

表5 兩組患者術后并發癥的發生情況［ n（%）］

3 討論

縱隔不但解剖結構比較復雜，涉及多種組織及器官，且來源不一，腫瘤類型非常多[6]。既往MT患者的治療常根據病灶位置選擇開胸手術治療，盡管該術式暴露良好，便于操作，但創傷大，疼痛嚴重，術后并發癥多，尤其是胸骨正中切開，不但使胸骨及胸廓的完整性遭到破壞，還易導致胸骨畸形，且術后康復緩慢[7]。隨著微創技術的快速發展，VATS已成為治療原發性MT主流術式。資料顯示，VATS治療原發性MT，可以獲得與開胸手術治療相同的療效，且疼痛輕，恢復快，較少發生并發癥，有利于患者術后康復[8]。

手術創傷可以促進炎性因子生成，IL-6、IL-β等炎性因子可以經G蛋白偶聯受體提高磷脂酶A2的活性，促進生成前列腺素和花生四烯酸等物質[9]。PGE2是手術創傷產生的重要的致痛因子，PGE2不僅可以直接對周圍傷害性感受器發生作用，還可以促進痛覺在脊髓中的傳遞[10]。研究證明，PGE2生理活性極強，可以誘發炎性反應，增加局部毛細血管的通透性，導致局部腫脹疼痛[11]；可以直接引發疼痛或者提高神經根的敏感性，降低神經根痛閾，增加痛感[12]；可以導致組織水腫、血管痙攣和血小板釋放，促進生成并釋放5-HT[13]。在疼痛調節上，5-HT具有雙重性，在中樞內5-HT具有鎮痛作用，在外周則具有致痛作用。在外周，5-HT可以經過激活腎上腺素β受體，促進釋放前列腺素，興奮交感神經感受器，提高胺類物質水平，導致疼痛[14]；可以與兒茶酚氧位甲基轉移酶活性位點競爭性結合，抑制其活性，并經腎上腺素β受體提高疼痛的敏感性[15]；可以導致組織水腫、血管痙攣和血小板釋放，對傷害性感受器產生直接或間接刺激，產生疼痛或者痛覺過敏[16]。BK包括兩個受體亞型，其中B1受體亞型可以直接參與炎性痛覺過敏，并促進產生持續性疼痛；B2受體亞型可以直接提高傷害性感受器的興奮性，產生疼痛[17]。BK可以提高神經細胞周圍非神經細胞內β2受體活性，并通過二酰甘油途徑促進花生四烯酸生成前列腺素，從而提高初級感覺神經興奮性，促進傷害性神經沖動傳導[18]。NPY可以通過影響突觸后膜的Ca2+，促進細胞膜去極化或者通過腎素-血管緊張素系統促進血管收縮，特別是對小血管具有較強的作用，可以引發小血管強烈痙攣，導致疼痛[19]；可以促進肥大細胞生成5-HT，導致疼痛及痛覺過敏[20]。NO可以直接作用于傷害性感受器，推動高閾值痛覺向低閾值痛覺轉化，導致痛覺過敏[21]。在本研究中，VATS組患者術后第1天致痛因子等觀察指標水平均優于開胸組，提示與開胸手術比較，VATS治療MT更具優勢。

綜上所述，VATS可以有效地切除MT，減小創傷，避免生成大量的炎性因子及致痛因子，有效地避免了強烈、刺激性疼痛的發生，可以減少患者痛苦，促進患者康復。