急性不典型重癥戊型肝炎延誤診斷一例分析

畢貞水

我國為戊型肝炎的高發區，且目前臨床患者均為散發病例［1］。此時，若其癥狀不典型，則極易發生漏診或誤診。急性散發性戊型肝炎一般具有起病急、臨床癥狀重的特點，相比于其他類型的病毒性肝炎，還有發病率高和病死率高的特征。本研究分析本院收治的1例急性不典型戊型肝炎患者的診治過程，該患者曾先后診斷為“急性胃腸炎”“闌尾炎”，臨床醫師由于對該病認識與分析不足，診斷延遲，導致病情急劇惡化。提示基層臨床醫師，對于有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學檢查，以確保早期診治。

1 病例簡介

患者，男，26歲，工人。因“惡心、嘔吐伴腹痛、腹瀉4 d，發熱伴乏力1 d”于2012-03-15就診于曲阜師范大學醫院門診?；颊? d前因食用不潔食物后開始出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，飲食后即吐，非噴射樣，同時伴有腹痛、腹瀉，大便為稀樣便，不成形，無膿血便。腹痛為陣發性隱痛，以臍周較明顯，持續時間數分鐘至半小時不等。小便正常，無心悸、胸悶，無四肢關節痛等其他癥狀?；颊呒韧w健，一直正常工作。否認有傳染病接觸史，發病前無受寒史。發病后，在附近診所診斷為：急性胃腸炎。予以黃連素，2片/次，3次/d，口服治療，癥狀無明顯好轉。1 d前出現發熱，體溫37.8 ℃左右，同時感覺全身乏力，即來本院診治。查體：體溫38.2 ℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓130/65mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發育正常，意識清楚，查體合作。皮膚、黏膜未見出血點、黃疸、皮疹等。鞏膜無黃染，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，甲狀腺無腫大。胸骨無壓痛。雙肺語顫正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率：95次/min，心律規整，心音低鈍，各瓣膜區聽診未聞及雜音。腹部平軟，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區無叩痛，臍周、右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛。腹腔積液征陰性。四肢運動自如，腱反射正常。雙下肢無凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規：紅細胞計數（RBC）4.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）120 g/L，白細胞計數（WBC）12.5×109/L，中性分葉核粒細胞分數0.70，嗜酸粒細胞分數0.01，淋巴細胞分數0.27，單核細胞分數0.01，血小板計數（PLT）225×109/L。尿常規：淡黃色，蛋白（-），糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（-）。大便常規：稀樣便，隱血試驗（-），鏡檢（-）。心電圖（ECG）：竇性心律，正常心電圖。腹部X線未見異常。肝、膽、胰、脾B超檢查：無異常情況，未見慢性肝病表現。門診請外科會診，考慮為：闌尾炎？遂以：腹痛原因待查，闌尾炎？收入院。

入院后，給予頭孢曲松鈉（臺灣泛生制藥廠有限公司生產，藥品批號：1108035）2 g加入0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d。并進一步行實驗室檢查，結果為：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）50 U/L（參考范圍：0～40 U/L），天冬氨酸氨基轉移酶（AST）46 U/L（參考范圍：0～40 U/L），γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）68 U/L（參考范圍：0～55 U/L），堿性磷酸酶（ALP）73 U/L（參考范圍：0～55 U/L），總蛋白（TP）67 g/L（參考范圍：60～85 g/L），清蛋白（ALB）42 g/L（參考范圍：35～55 g/L），球蛋白（GLO）25 g/L（參考范圍：20～35 g/L）；總膽紅素（TBiL）15.6 μmol/L（參考范圍：3.4～17.1 μmol/L），直接膽紅素（DBiL）5.1 μmol/L（參考范圍：0～6.8 μmol/L）；尿素氮5.9 mmol/L（參考范圍：1.8～8.3 mmol/L），肌酐58 mmol/L（參考范圍：40～106 mmol/L）。甲胎蛋白（AFP）（-），血糖5.6 mmol/L。血電解質示：鉀（K+）4.1 mmol/L，鈉（Na+）135 mmol/L，鈣（Ca2+）2.11 mmol/L，氯（Cl-）103 mmol/L?；颊叱鼳LT、AST、γ-GGT、ALP稍高外，其他未見異常。

第2、3天，患者仍發熱，體溫在38.0 ℃左右，惡心、嘔吐稍好轉，腹痛無改善，仍厭食，感乏力較前加重，小便稍黃，無皮膚瘙癢等，無頭痛、頭暈，醫囑未做調整，繼續同前治療。

第4天早晨查房時發現患者皮膚、鞏膜出現黃染，并伴有皮膚瘙癢，腹脹。復查肝功能、黃疸指數分別為：ALT 253 U/L，AST 192 U/L，γ-GGT 135 U/L，ALP 137 U/L，TP 62 g/L，ALB 37 g/L，GLO 26 g/L；TBiL 38.6 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。查尿膽紅素（+）、尿膽原（+）。即進行肝炎病毒血檢測，結果為：抗-HEV-IgM陽性、抗-HEV-IgG陽性，其余甲、乙、丙、丁型肝炎病毒標志物均為陰性。根據患者的病情變化和實驗室檢查，經分析，修正診斷為：急性戊型肝炎。立即予以隔離、保肝、營養支持等綜合治療。

第5天，病情無明顯變化，體溫仍在38.0 ℃左右，醫囑無調整。

第6天，病情再次加重，患者出現嗜睡，查體：體溫38.6 ℃，脈搏115次/min，呼吸26次/min，血壓100/60 mm Hg。心肺聽診未見異常，皮膚、鞏膜黃染明顯加重，未見出血點，腹軟，腹脹明顯，布氏征陰性、克氏征陰性、踝陣攣陽性。床旁肝、膽、胰、脾B超：肝臟形態規整，肝包膜光滑，肝內結構顯示清晰，肝內回聲無明顯改變，肝臟右葉斜徑增大，約為15 cm，少量腹腔積液（見圖1）。由于本院條件限制，不能進行肝穿刺等創傷性檢查。血常規：RBC 3.4×1012/L，Hb 105 g/L，WBC 14.7×109/L，中性分葉核粒細胞分數0.76，嗜酸粒細胞分數0.01，淋巴細胞分數0.21，單核細胞分數0.01，PLT 102×109/L。肝功能、黃疸指數為：ALT 527 U/L，AST 415 U/L，γ-GGT 238 U/L，ALP 276 U/L，TP 61 g/L，ALB 31 g/L，GLO 30 g/L；TBiL 152.7 μmol/L，DBiL 63.1 μmol/L。血電解質示：K+3.7 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.82 mmol/L，Cl-96 mmol/L。進一步查血氨水平為163 μmol/L（參考范圍：11～35 μmol/L），凝血酶原活動度為37%（參考范圍：75%～100%）。提示患者為：急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病。立即修正治療為：新鮮血漿靜脈滴注，乙酰谷酰胺、肝安注射液、促肝細胞再生因子、納洛酮等藥物，同時注意維持水電解質平衡，積極抗感染等綜合治療。并把病情告訴家屬，及時轉上級醫院進一步治療。上級醫院同意本院的診斷，認為肝性腦病為急性不典型戊型肝炎所導致，經治療1月余，好轉出院，后隨訪半年，患者一般情況較好，無不適癥狀。

圖1 患者床旁肝臟B超Figure1 Bedside B-ultrasound in patients with liver

2 討論

我國為戊型肝炎的高發區，其發病率呈上升趨勢，且目前臨床患者均為散發病例。急性散發性戊型肝炎具有起病急、臨床癥狀重的特點，多表現為乏力、厭食、尿黃、上腹部不適和惡心等癥狀，相比于其他類型的病毒性肝炎，具有暴發性肝炎發病率高和病死率高兩大臨床特征，病死率為2.4%，有高達12%的報道，妊娠晚期可高于20%，明顯高于甲型、乙型和丙型肝炎［2］。因此，及時確診并治療非常重要。

由于條件水平限制，該患者未進行肝組織病理學檢查，但結合病史及實驗室檢查，本病例符合2000年西安肝病會議制定的《病毒性肝炎防治方案》重型肝炎的診斷標準［3］。理由如下：（1）青年患者，既往體健，無家族遺傳病史。急性起病，有食用不潔食物史，早期消化道癥狀明顯，病程發展非?？?，缺乏一般的臨床演變過程。（2）住院過程中肝功能、黃疸指數等指標均出現升高，且短時間內升高十分明顯，出現清蛋白與球蛋白比值（A/G）下降情況。（3）血氨水平異常升高為163 μmol/L。（4）凝血酶原活動度下降為37%，提示出現嚴重的肝功能衰竭［4］。（5）戊型肝炎病毒抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG雙抗體陽性，提示肝損害嚴重［5］。（6）該患者入院前口服黃連素治療，入院后予以頭孢曲松鈉靜脈滴注，二者均為臨床常用藥，用量也為常規劑量，臨床未發現有肝損害報道，可排除急性藥物性肝損害。（7）綜合分析實驗室檢查結果，亦可排除其他臟器或肝臟的其他病變。急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病的診斷成立。

急性戊型肝炎臨床上是一種以肝臟損害為主的全身感染性疾病，臨床表現多種多樣，尤其發病初期，其癥狀更為復雜。急性重型肝炎多發生于青壯年及兒童，主要為免疫機制過強，在短時間內導致肝細胞大量壞死，對此病來講多是非特異的，加之發病率低，臨床上容易被誤診并因此而延誤治療［6］。本例患者血氨水平明顯升高，應該是導致肝性腦病的直接原因，可能與氨基酸比例失調，或由于某些胺類物質因肝功能衰竭不能被清除，進而取代正常的神經遞質導致肝性腦病。

本例患者先后診斷為急性胃腸炎、闌尾炎，分析導致本病延誤診斷的主要原因：（1）早期以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為首發癥狀，極易想到胃腸炎的可能，后查體發現右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛，加上其白細胞計數較高，又很容易讓臨床醫師想到闌尾炎。在基層醫院，臨床醫師多以常見病為入口。（2）急性戊型肝炎多為散發病例，平時接觸較少，早期亦無特異性表現，臨床漏診或誤診較難避免，分析患者右下腹疼痛的原因可能與肝細胞損害引起肝膽神經功能紊亂有關。（3）缺乏對該病的充分認識，對病情分析又不夠認真細致，一般患者的急性胃腸炎病程短，經治療后很快治愈，而本例患者經治療后，病情呈進行性加重，并且出現發熱等其他情況，這些早期均未引起臨床醫師的警惕?；颊邅碓簳r肝功能指標稍高于參考范圍，對此有所忽視，未進一步查找原因，進行肝炎病毒學檢查等，也未及時復查和動態觀察肝功能。

本例患者提示對于臨床上有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學檢查。急性戊型肝炎臨床上并非少見病，但多呈散發狀態，這點應引起基層醫師警惕。

急性重癥戊型肝炎合并肝性腦病一旦確診，應立即采取合理的綜合措施，包括相關藥物治療、血液凈化治療、必要的營養支持治療、防止發生并發癥等［7］。本例患者應引起基層醫師的高度注意，應加強對急性戊型肝炎的再認識并引以為戒。

本文無利益沖突。