嚴重精神障礙患者社區規范管理模式及實施效果研究

李 喆，楊亞黎，吳勝利，葉 慶，黃 蕓，玉素甫江·依明，方 靜，高 陽，李志雄

嚴重精神障礙是指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙以及嚴重精神發育遲滯6類［1］。嚴重精神障礙具有發病率高、治愈率低、復發率高、致殘率高的特點，不僅危害患者健康，還給家庭和社會帶來極大的負擔。目前，精神疾病占我國疾病總負擔的首位。2009年中國疾病預防控制中心發布數據顯示，我國嚴重精神障礙患者已超1 600萬，但接受正規治療者不超過12萬［2］。2009年起，國家將嚴重精神障礙納入公共衛生項目［3］。但到2015年底，全國嚴重精神障礙患者建檔率僅為30%［2］。由于嚴重精神障礙患者發病時，對自身的行為喪失辨認和控制的能力，導致肇事肇禍現象頻繁發生，且無法對行為后果承擔責任，因而無法利用法律手段進行控制。另外，90%以上的患者生活在社區，如果監管不力，會成為擾亂社會治安的公共衛生問題并影響社會穩定和發展［4］。因此，如何構建一套完善的針對嚴重精神障礙患者的社區管理模式，具有重大的意義。新疆維吾爾自治區克拉瑪依市在本項目開展前，針對嚴重精神障礙管理治療工作仍以住院治療和門診隨訪為主，從2012年開始對嚴重精神障礙患者進行社區規范管理治療試點，現將該管理模式及實施效果分析如下，為形成成熟的社區規范管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年12月常?。ㄟB續居住半年及以上）克拉瑪依地區5個社區的6類嚴重精神障礙患者。納入標準：（1）克拉瑪依市人民醫院心理科出院時明確診斷的患者；或者采用《行為異常人員線索調查問題清單》在社區進行疑似患者的篩查，將疑似患者情況填入《嚴重精神障礙線索調查登記表》，再由心理科主治及以上醫師根據《嚴重精神障礙線索調查登記表》信息，并依據《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》［5］進行診斷和復核診斷的居民；（2）依據《重性精神疾病管理治療工作規范（2012年版）》［6］風險評估分為0～5級，評估為2級及以下；（3）簽訂《嚴重精神障礙管理治療網絡知情同意書》。排除標準：拒絕簽訂知情同意書。采用整群隨機抽樣法抽取昆侖、金龍兩個社區為開展規范管理試點區，共計85例，勝利、銀河、天山3個社區為僅開展常規住院治療和門診隨訪的非試點區，共計211例。試點區與非試點區患者性別、年齡、民族、文化程度、就業狀況、經濟狀況以及病種比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。試點區與非試點區患者婚姻狀況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

1.2 試點區社區規范管理方法

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups

1.2.1 建立健全地區三級防控網絡管理體系 一級管理由市衛生和計劃生育委員會負責組織領導、協調及質量控制，并開展督導工作、考核與評估，由市疾病預防控制中心建立信息管理系統，并負責數據統計及匯總上報。二級管理以市人民醫院作為精神衛生防治技術管理機構，承擔全市該類患者的預防、應急處置、治療以及技術指導與培訓工作。三級管理由社區衛生服務中心負責隨訪評估，提供健康教育和康復指導。

1.2.2 管理措施

1.2.2.1 基礎管理 開展風險評估。觀察、詢問和檢查有無出現暴力、自殺、自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病等危重情況，若有，對癥處理后立即轉診。將患者分為病情穩定（風險評估為0級）、基本穩定（風險評估為1～2級）和不穩定（風險評估為3～5級）3類進行分類管理。病情不穩定者建議住院治療，病情穩定者3個月隨訪1次，病情基本穩定者根據?？漆t生建議修改治療方案，4～6周后穩定者，3個月隨訪1次，仍不穩定者建議住院治療。隨訪內容包括患者的精神癥狀、自知力、工作能力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病情況，同時對患者及家屬進行健康教育和生活技能訓練等康復指導，對家屬提供心理支持與幫助，對貧困患者免費贈藥。每年至少進行1次健康檢查，包括血壓、體質量、空腹血糖、聽力、視力或活動能力、血尿常規、血脂、眼底、心電圖、B超等。其次，社區衛生服務中心需填寫《嚴重精神障礙失訪（死亡）患者登記表》，每個月定期上報；每3個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《嚴重精神障礙社區/鄉鎮基礎管理情況季度報表》上報。在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》及《嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表》。

1.2.2.2 個案管理 對已確診的患者，根據其社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，評估患者的功能損害或面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施，以使患者的疾病得到持續有效治療，生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活。具體由個案管理團隊實施，該團隊以精神科執業醫師和護士為主，并吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛生人員、社區衛生服務中心的執業醫師和注冊護士、民警、助殘員以及居民委員會人員。根據各自的專長，以患者為中心，制定個體服務計劃，分工合作實施管理。個案管理組負責制定和評估個案管理計劃，分為醫療和生活職業能力康復兩部分。管理計劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行，實行分級管理、干預與報告。

1.2.2.3 應急處置 出現或可能出現對自身的傷害（自殺、自傷行為），或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安、危害社會等行為，或者出現嚴重藥物不良反應者，及時開展應急醫療處置。必要時撥打“110”向當地公安機關報警協助。風險評估3級及以上患者，送往市人民醫院心理科治療。出院后信息轉至社區防治小組進行院外隨訪、治療及康復并建立《居民健康檔案》，每3個月隨訪1次。

1.2.2.4 督促工作 為督促、評價社區管理效果，項目組成員每3個月下社區入戶隨訪1次。主要圍繞工作制度和機制建立情況、各項工作內容開展情況、人財物等保障措施落實情況等進行質量控制和檢查。

1.3 管理效果評估指標 住院率、管理率、病情穩定率、社會活動參與率、治療率、治療脫落率、應急處置率、輕度滋事率、肇事肇禍率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件建庫并進行統計學分析，計量資料以（s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年度試點區與非試點區住院率比較 試點區2013年、2014年、2015年住院率均低于非試點區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。試點區2012年累計例數為22例，住院率為63.6%（14/22），分別高于試點區2013年、2014年、2015年住院率（χ2=12.66，P＜0.01；χ2=4.67，P=0.03；χ2=13.07，P＜0.01）。

2.2 規范管理后，試點區與非試點區患者管理率、病情穩定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較試點區與非試點區患者社會活動參與率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試點區患者管理率、病情穩定率、治療率均高于非試點區，治療脫落率低于非試點區，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 2013—2015年非試點區與試點區住院率比較〔n（%）〕Table2 Comparison of hospitalization rates between the experimental and control groups from 2013 to 2015

表3 非試點區與試點區患者管理率、病情穩定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較〔n（%）〕Table3 Comparison of management rates，rates of mental disorders remaining stable over the intervention period，rates of participating social activities，treatment rates and drop-out rates between the experimental and control groups

2.3 試點區不同年度患者應急處置率的比較 2013年，患者應急處置率為6.4%（4/63）；2014年，患者應急處置率為5.6%（4/72）；2015年，患者應急處置率為2.4%（2/85）。2014年患者應急處置率與2013年比較，差異無統計學意義（χ2=0.03，P=0.84）；2015年患者應急處置率低于2013年，差異有統計學意義（χ2=5.49，P=0.02）。

2.4 規范管理前后，試點區輕度滋事率、肇事肇禍率比較 試點區2012年輕度滋事率為22.7%（5/22），2015年為4.7%（4/85）；2012年肇事肇禍率為18.2%（4/22），2015年為2.4%（2/85）。試點區2015年輕度滋事率、肇事肇禍率均低于2012年，差異有統計學意義（χ2=7.37，P=0.02；χ2=8.27，P=0.02）。

3 討論

本研究結果顯示，患者在病種上以精神分裂癥為主，試點區與非試點區分別占62.4%（53/85）和68.7%（145/211），與其他地區的研究結果基本一致［4，7-13］。另有研究發現，在嚴重精神障礙中，精神分裂癥殘疾率可達32.8%，對社會危害也更大［14］。因此，在社區規范管理中，精神疾病防治人員需要重點關注和識別精神分裂癥，早發現、早治療?；颊叩幕橐鰻顩r不良，未婚者試點區占34.1%（29/85），非試點區占35.5%（75/211），與國內其他地區調查基本一致［7，15］，提示嚴重精神障礙患者能獲得的家庭支持較少，與目前對精神疾病患者的歧視有一定關系，說明在規范管理中需要加大宣傳以及普及力度。另外，貧困患者所占比例較高，試點區與非試點區分別占50.6%（43/85）和63.0%（133/211），提示嚴重精神障礙患者的總體經濟狀況欠佳，而經濟困難會使患者及家庭無法支付醫治費用，導致病情得不到及時干預和控制，從而增加肇事肇禍的發生，對社會的穩定和諧造成一定影響。就業情況也不容樂觀，下崗者試點區占23.5%（20/85），非試點區占22.3%（47/211），與其他地區調查結果一致［8，12，16］；而文化程度也偏低，初中及以下文化試點區占64.7%（55/85），非試點區占49.3%（104/211）。研究發現，文化程度越低，肇事肇禍發生率越高［17］，提示嚴重精神障礙患者的生活水平處于社會底層，經濟狀況困難，基本生活水平低下，提示在規范管理中，政府部門應當考慮提高救助和扶貧力度。

本研究發現，通過社區規范管理后，試點區較非試點區住院率低，且試點區各年度的住院率較2012年均降低。提示社區規范管理可以減少患者的住院情況，從而一定程度上減少住院費用，降低社保支出，節省社保資源，具有一定經濟效益。另外，社區規范管理后，試點區患者管理率高于湖北省數據［8］，與海南省基本一致［7］。說明通過社區規范管理，使患者獲得了更有效的管理。目前，嚴重精神障礙的治療主要為藥物，但該類患者常存在服藥依從性差、缺乏自知力，導致疾病反復發作，成為社會不穩定因素［7］，既往研究還提示，55%～76%的精神分裂癥復發原因為停藥［18］。本研究的試點區患者病情穩定率和治療率均高于非試點區，治療脫落率低于非試點區，而試點區患者應急處置率方面，2015年較2013年降低，與國內其他地區研究結果基本一致［7-8，10，19-21］。說明通過社區規范管理后，送醫送藥到患者家中，從根本上解決了貧困患者的治療問題，提高了患者治療率，降低了治療脫落率，增加了患者病情穩定率，促使患者的服藥依從性得到改善，對病情的控制和減少復發也起到了非常重要的作用。

本研究提示，經過社區規范管理后，嚴重精神障礙患者輕度滋事率、肇事肇禍率均下降，與既往其他地區研究基本一致［8，10，22-24］。精神障礙患者在發病時存在幻覺、妄想、言語行為的紊亂，常與周圍環境或個人產生沖突，甚至出現暴力攻擊行為，嚴重的可能造成社會重大財產損失。有研究發現，精神分裂癥的暴力危險以及暴力犯罪約為正常人的4.6倍［25］。既往研究發現，嚴重精神障礙患者的滋事和肇事肇禍與其服藥依從性存在密切的關系［1，24］。有報道提示，患者第1次治療后不堅持服藥，1年內病情的復發率可高達50%以上［26］。因此，進一步說明經過社區規范管理治療后，提高了服藥依從性，一定程度上降低了患者的肇事肇禍情況，對社會和諧穩定起到了一定作用，具有一定的社會效益。

另外，本研究發現，經過社區規范管理后，試點區與非試點區患者在社會活動參與率方面未表現出差異，與高葉青［21］研究結果不一致。分析原因，可能與樣本量的差異以及具體管理模式不同有關。高葉青［21］采取由社區責任護士聯合社區居委會、家庭的社區居家康復指導，發現對緩解患者心理壓力，穩定情緒，建立對生活的信心，改善生活質量，提高社會參與性有較大幫助。說明社區責任護士在嚴重精神障礙患者規范管理中起到很大作用，也提示在以后的管理工作中可考慮吸收更多責任護士參與到患者的社區康復治療中。

綜上所述，通過在新疆維吾爾自治區克拉瑪依地區的2個社區開展嚴重精神障礙的規范治療試點工作，將精神衛生服務從醫院擴展到了社區，并構建了地區三級防控網絡管理體系以及建立了基礎管理，個案管理，應急處置以及督促工作的規范管理模式，填補了本地區嚴重精神障礙三級防控的空白，取得了一定的社會和經濟效益，為地區的穩定發展起到了促進作用，可考慮在其他社區推廣開展。但本研究也存在一定不足，研究時間偏短，納入管理的樣本偏少，并未在地區所有社區開展，結果可能與實際情況存在一定差異。下一步可考慮納入更多社區，進一步探索社區規范管理的優勢。

作者貢獻：李志雄負責課題設計；李喆負責數據分析及文章撰寫；楊亞黎、吳勝利負責文章校訂；楊亞黎、葉慶、黃蕓、玉素甫江·依明、方靜、高陽負責患者的收集和隨訪管理。

本文無利益沖突。