127例可疑誘導性蕁麻疹激發試驗結果分析

盧榮標 蘇向陽 姚婷婷 李美榮 李惠珠 葉翠芬 賴維

510630廣州，中山大學附屬第三醫院皮膚科（盧榮標、蘇向陽、李美榮、李惠珠、葉翠芬、賴維）；中山大學孫逸仙紀念醫院婦科（姚婷婷）

誘導性蕁麻疹有特定誘發因素，根據誘發因素不同，又分為人工性蕁麻疹（皮膚劃痕癥）、冷接觸性蕁麻疹、遲發壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、振動性血管性水腫、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、水源性蕁麻疹。2016年Magerl等［1］提出誘導性蕁麻疹激發試驗（定性）和閾值測試（定量）的規范方案。本研究通過分析中國南方地區誘導性蕁麻疹激發試驗陽性率及分布情況，探討其在慢性蕁麻疹病因診斷中的意義。

一、對象與方法

1.研究對象：2016年1月至2017年12月，在中山大學附屬第三醫院皮膚科蕁麻疹?？?，按2014年歐洲變應性反應與臨床免疫學會（EAACI）/全球變態反應和哮喘歐洲協作組（GA2LEN）/歐洲皮膚病學論壇（EDF）/世界過敏組織（WAO）聯合制定的蕁麻疹指南［2］初步診斷疑似誘導性蕁麻疹患者。入選標準：①年齡＞6歲；②符合慢性蕁麻疹診斷；③自覺風團發作與劃痕、受壓、冷、熱、日光、震動、膽堿能（運動、食用辛辣食品、情緒激動）、接觸水相關；④完成詳細的慢性蕁麻疹相關病史調查、體檢。排除標準：①有過敏性休克病史；②孕期或哺乳期婦女。在就診的436例患者中，最終符合標準的患者127例，男54例，女73例，年齡（29.13±10.46）歲。

2.試驗方法：參考文獻［1?2］并結合臨床實際條件，進行遲發壓力性蕁麻疹激發試驗（遲發壓力性蕁麻疹）、皮膚劃痕試驗（人工性蕁麻疹）、振動性血管性水腫激發試驗（振動性血管性水腫）、冰塊激發試驗（冷接觸性蕁麻疹）、熱接觸性蕁麻疹激發試驗（熱接觸性蕁麻疹）、水激發試驗（水源性蕁麻疹）6項檢查。激發試驗固定由2名經統一培訓的醫師執行。如有服用糖皮質激素或抗組胺藥物的患者，需相應停藥7或3 d后方能進行試驗。試驗前受試部位無風團。

（1）遲發壓力性蕁麻疹激發試驗：前臂上用血壓計系2 kg重量的沙袋，將血壓計加壓到100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）保持1 min，移去血壓計及重物后分別于30 min和6 h后觀察，受壓部位出現紅斑和水腫為陽性。

（2）皮膚劃痕試驗：使用鈍器在前臂輕壓劃過，分別于5、10 min后觀察，劃痕部位出現瘙癢性風團為陽性。

（3）振動性血管性水腫激發試驗：振動器振動皮膚5 min，停止振動后10 min觀察，振動部位出現紅斑和水腫為陽性。遲發型振動性血管性水腫激發試驗在受振動后4～6 h觀察結果。

（4）冰塊激發試驗：將冰塊置于薄的塑料袋中，放在患者前臂屈側5 min，移去冰塊后10 min評估反應，接觸部位出現紅斑和水腫為陽性。延遲冰塊激發試驗：延遲觀察至24、48 h。

（5）熱接觸性蕁麻疹激發試驗：用裝有45℃熱水的玻璃管接觸前臂5 min，移去熱水10 min后觀察，接觸部位出現紅斑和水腫為陽性。

（6）水激發試驗：前臂用室溫（約25℃）水濕敷20 min，濕敷部位出現紅斑和水腫為陽性。

3.統計分析：各組計數資料的比較采用χ2檢驗（雙側檢驗），檢驗水準α=0.05。所有數據均由IBM SPSS Statistics V22.0.0軟件處理。

二、結果

1.誘導性蕁麻疹試驗結果：127例臨床可疑誘導性蕁麻疹患者中，≥1種試驗陽性106例，占83.46%。其中，皮膚劃痕試驗陽性率最高，達79.53%（101例），熱接觸性蕁麻疹激發試驗為22.05%（28例），冰塊激發試驗為9.45%（12例），遲發壓力性蕁麻疹激發試驗為6.30%（8例），振動性血管性水腫激發試驗為4.72%（6例），水激發試驗為2.36%（3例）。女性患者熱接觸性蕁麻疹激發試驗的陽性率顯著高于男性（χ2=4.301，P＜ 0.05）。見表1。

表1 臨床可疑誘導性蕁麻疹不同性別患者6種激發試驗陽性結果［例（%）］

2.5種非皮膚劃痕試驗與皮膚劃痕試驗陽性的關系：遲發壓力性蕁麻疹激發試驗（8例）、振動性血管性水腫激發試驗（6例）、水激發試驗（3例）陽性的患者皮膚劃痕試驗均陽性；12例冰塊激發試驗陽性的患者中，11例皮膚劃痕試驗陽性；28例熱接觸性蕁麻疹激發試驗陽性的患者中，26例皮膚劃痕試驗陽性。

3.2種及以上非皮膚劃痕試驗同時陽性的情況：由于皮膚劃痕試驗的非特異性較高，故在2種及以上誘導性蕁麻疹激發試驗同時陽性的分析中除外皮膚劃痕試驗。127例誘導性蕁麻疹患者，5種非皮膚劃痕誘導性蕁麻疹激發試驗中1種及以上陽性48例（37.79%），2種同時陽性9例（18.75%），其中遲發壓力性蕁麻疹激發試驗合并熱接觸性蕁麻疹激發試驗4例，合并振動性血管性水腫激發試驗、冰塊激發試驗、水激發試驗各1例；冰塊激發試驗合并熱接觸性蕁麻疹激發試驗2例。1例女性患者遲發壓力性蕁麻疹激發試驗、振動性血管性水腫激發試驗、熱接觸性蕁麻疹激發試驗、水激發試驗同時陽性。

三、討論

病因診斷及治療是慢性蕁麻疹所面臨的最為重要的兩個臨床問題。近年研究發現［2?3］，變應原可能并不是慢性蕁麻疹的主要病因，各種誘導性激發因素在慢性蕁麻疹中有更重要的作用。目前，國外對慢性蕁麻疹患者進行全面誘導性蕁麻疹試驗的報道非常少，且檢索“中國知網”和“萬方數據”數據庫，截至2018年7月國內亦未見類似研究。國內外慢性蕁麻疹指南［2?3］不建議對患者進行過多的實驗室檢查，不建議常規進行變應原篩查及誘導性蕁麻疹試驗檢查，而是建議首先通過詳細的病史資料及體檢，初步對慢性蕁麻疹進行分類診斷（自發性和誘導性）以及病因、誘因的初步評估，再進行有效的針對性檢查。我們通過這樣的方法篩查出可疑誘導性蕁麻疹127例，誘導性蕁麻疹激發試驗發現，陽性患者比例高達83.46%。慢性蕁麻疹患者通過誘導性蕁麻疹試驗明確冷、熱、壓力、振動、水源性等特定的誘發因素后，可針對性地避免誘發因素，更可以采取適當脫敏治療方法，如冷熱適應、運動適應等［4?5］，配合部分針對性藥物（如使用酮替芬治療人工性蕁麻疹等［2］），從而有效治療。

本試驗中，誘導性蕁麻疹激發試驗以皮膚劃痕試驗陽性率最高（79.53%），熱接觸性蕁麻疹激發試驗（22.05%）和冷接觸性蕁麻疹（9.45%）也較為常見，而國外（歐美）報道皮膚劃痕試驗（40.7% ～ 77.5%）［6?7］、遲發壓力性蕁麻疹激發試驗（37%）［8］和冷接觸性蕁麻疹（33.8%）［9］更為常見，熱接觸性蕁麻疹激發試驗罕見［1］，這可能與中國南方地區以亞熱帶的地理環境為主而國外報道以亞寒帶地區為主有關，也可能與中國人群遺傳特性有關，具體機制需要進一步大規模人群調查及遺傳性研究確定。女性患者熱接觸性蕁麻疹激發試驗陽性率較男性患者高。

5種非皮膚劃痕試驗同時伴皮膚劃痕試驗陽性比例較高，可見皮膚劃痕試驗陽性并不能完全作為慢性蕁麻疹病因或誘因尋找的終點，很可能同時存在其他更為重要的病因或誘發因素［10］。我們發現，2種非皮膚劃痕試驗同時陽性的患者也有相當高的比例（18.75%），國外也有類似報道［11?12］，但沒有多種誘導性蕁麻疹激發試驗同時篩查的報道。多種誘導性蕁麻疹激發試驗同時陽性說明誘導性蕁麻疹的誘發因素復雜多樣，與既往觀點不同，我們認為誘導性蕁麻疹評估時需要進行全面的篩查，而不僅僅是單一項目的檢查。值得注意的是，遲發壓力性蕁麻疹激發試驗、皮膚劃痕試驗、振動性血管性水腫激發試驗與壓力或振動相關，代表明確區分的不同誘發因素，但極少情況下也可以同時出現于同一例患者。此外，冰塊激發試驗陽性和熱接觸性蕁麻疹激發試驗陽性也可以出現于同一例患者，國外有類似報道［12?14］，原因仍不清楚，需要進一步深入研究。

由于條件所限，本試驗未采用國際上較為先進、精確度較高的儀器，但試驗由有豐富臨床經驗的臨床醫生嚴格按照試驗流程進行定性檢測，結果具有較高可靠性。

綜上，誘導性蕁麻疹激發試驗是慢性蕁麻疹病因診斷不可忽略的重要組成部分，誘導性蕁麻疹激發試驗的推廣對慢性蕁麻疹的管理、規范治療有重要的意義。