外陰硬化性苔蘚的皮膚鏡特征分析

羅毅鑫 劉潔 池誠 王詩琪 劉兆睿 馬東來 晉紅中

100730中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科

硬化性苔蘚病因不明，可發生于任何部位，但以生殖器部位最常見。本病女性多見，外陰受累后早期可表現為瓷白色或粉色丘疹及斑塊，晚期可明顯萎縮，同時可伴有頑固瘙癢、疼痛、燒灼感及性功能障礙，嚴重影響患者生活質量［1］。皮膚鏡作為無創檢查工具，近來其應用范圍不斷增加，除色素性皮膚病外，還應用于炎癥性皮膚病的診斷、輔助診斷及治療評價［2］。目前國內外針對外陰硬化性苔蘚（LS）的皮膚鏡學特征研究極少［3］，我們觀察17例外陰LS患者皮膚鏡圖片，分析外陰LS皮膚鏡學特征。

一、對象與方法

1.對象：本研究為回顧性研究，選取2015年8月至2017年6月在北京協和醫院皮膚科門診就診并符合以下入選標準的女性LS患者。入選標準：①臨床診斷LS；②皮膚組織病理檢查符合LS［1］；③皮損位于外陰；④就診前1個月內皮損部位未外用藥物治療；⑤就診前6個月內未系統口服藥物治療。

2.皮膚鏡照片采集：使用奧地利MoleMax公司的皮膚鏡系統（MoleMax HD，Digital Image Systems），選擇20或40倍放大倍數，在偏振浸潤模式下采集皮膚鏡圖像。使用最小壓力接觸皮損［4］。皮膚鏡圖像由同一工作人員采集。

3.皮膚鏡評估：由2位經過皮膚鏡培訓的皮膚科醫師在不了解臨床資料和組織病理檢查結果的情況下進行評估。根據相關文獻及預實驗結果對皮膚鏡特征進行總結分析［3，5?8］：①血管形態：點狀、線狀、發夾樣、逗號樣、精子樣及樹枝狀；②血管分布：放射狀、平行、灶狀及不規則；③黃白色無結構區；④紫紅色小球、斑片；⑤褐色、藍灰色色素結構；⑥亮白色條紋；⑦玫瑰花瓣征；⑧粉刺樣開口；⑨角栓。

二、結果

1.一般情況：入選的女性LS患者17例，年齡27～62歲，平均年齡42.9歲，病程5個月至30年。臨床及病理表現見圖1。

2.皮膚鏡特征：采集17例75處皮損照片，見圖2。47處（62.7%）可見特征性血管形態，其中44處（58.7%）為線狀血管和21處（28%），點狀血管，10處逗號樣血管（13%）、5處發夾樣血管（6.7%）及15處樹枝狀血管（20%）。所有血管分布均不規則。

圖1 外陰硬化萎縮性苔蘚臨床及病理表現 1A：臨床表現 外陰部位大小陰唇萎縮，白色斑片；1B：組織病理（HE×100）表皮角化過度、萎縮變薄，基底層液化變性，真皮淺層膠原純一化變性及嗜色素細胞，淋巴細胞帶狀浸潤

圖2 外陰硬化萎縮性苔蘚皮膚鏡表現（偏振浸潤模式）2A：點狀血管不規則分布（黑色箭頭），黃白色無結構區（藍色圓圈），紫紅色小球、斑片（黑色圓圈），玫瑰花瓣征（白色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭）；2B：黃白色無結構區（藍色圓圈），藍灰色片狀色素結構（紅色箭頭）；2C：點狀血管、線狀血管、發夾樣血管不規則分布（黑色箭頭），黃白色無結構區（藍色圓圈），紫紅色斑片（黑色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭）；2D：黃白色無結構區（藍色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭），褐色片狀色素結構（紅色箭頭），玫瑰花瓣征（白色圓圈），角栓（黃色箭頭）；2E：點狀、樹枝狀血管不規則分布（黑色箭頭），黃白色無結構區（藍色圓圈），褐色色素結構片狀分布（紅色箭頭）；2F：點狀血管、線狀血管、發夾樣血管不規則分布（黑色箭頭），黃白色無結構區（藍色圓圈）；2G：黃白色無結構區（藍色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭），粉刺樣開口（黃色箭頭）；2H：黃白色無結構區（藍色圓圈），褐色色素結構呈網狀（紅色箭頭），紫紅色斑片（黑色圓圈）；2I：線狀、逗號樣及樹枝狀血管不規則分布（黑色箭頭），黃白色無結構區（藍色圓圈）。2C、2E：×20；其余均為×40

在非血管結構方面，67處（89.3%）的皮損可見黃白色無結構區，58處（77.3%）可見紫紅色小球、斑片；37處（49%）的皮損可見到色素結構，34處（45%）可見褐色色素結構，18處（24%）可見藍灰色色素結構，30處（40%）可見到亮白色條紋。此外，3處（4%）的皮損可見玫瑰花瓣征和粉刺樣開口；僅有1處（1%）皮損可見到角栓。

三、討論

我們針對中國女性外陰LS的皮膚鏡特征進行研究，發現外陰LS可見到點狀、線狀、逗號樣和發夾樣等多種形態的血管，未見精子樣血管，其中線狀血管最常見，這與既往研究結果一致［6?7，9］。Borghi等［3］提出，線狀血管在正常外陰皮膚也可見到，在外陰LS中無特異性。外陰LS皮損與正常外陰皮膚相比，血管數量減少，但仍可見稀疏不規則分布的點狀、線狀及發夾樣血管。點狀血管主要在疾病早期皮損中出現，對應組織病理上真皮淺層擴張的血管。但隨著疾病進展，真皮淺層膠原病變逐漸明顯，皮膚鏡下血管結構逐漸被取代［3］。既往研究顯示［10］，LS皮損皮膚鏡下也可觀察到擴張血管，但該研究中僅有6例生殖器部位LS，且未說明觀察到擴張血管的皮損是否為外陰部位皮損。本研究中外陰皮損中可觀察到樹枝狀血管，擴張明顯，可能與外陰部位本身血管豐富有關，或者可能與皮損惡變傾向有關，因為擴張的形似樹枝的血管是基底細胞癌常見的皮膚鏡特征［11］。

黃白色無結構區在本研究中是外陰LS最常見的皮膚鏡特征，與國外針對高加索人群的相關研究一致［3］。黃白色無結構區對應組織病理上真皮淺層膠原的純一化變性及炎癥細胞浸潤。在生殖器外皮損中黃白色無結構區也是常見的皮膚鏡特征，在疾病不同發展階段表現不同：在疾病早期白色更顯著，而在疾病晚期階段，皮損中央淡黃色更明顯［7］。在黃白色無結構區中常見亮白色條紋，此結構僅在偏振光下可見。亮白色條紋多見于基底細胞癌、黑素瘤及Spitz痣中，可也見于皮膚纖維瘤、瘢痕及脂溢性角化病中。本研究中少數皮損也可觀察到亮白色條紋，可能與真皮淺層膠原變性有關［12?14］。本研究中未觀察到既往研究中提到的冰隙樣結構［3，11］，筆者認為，既往研究中提到的冰隙樣結構可能為表現特殊的亮白色條紋。

皮膚鏡下紫紅色小球、斑片為出血，可能與疾病引起表皮萎縮變薄、瘙癢引起搔抓及外陰部位血管豐富的解剖特征有關，紫紅色小球、斑片的減少間接反映臨床上瘙癢癥狀減輕，可作為評價治療效果及隨訪的依據［6］。色素結構方面，既往研究未將褐色和藍灰色色素結構加以區分，本研究中褐色色素結構可呈網狀、片狀等多種模式，對應組織病理上基底層色素增多；藍灰色色素結構在本研究中近一半的皮損中可以觀察到，對應組織病理上基底細胞液化變性后色素失禁及真皮淺層噬色素細胞［7］。胡椒粉樣結構是藍灰色色素小點、小球結構呈胡椒粉樣散在分布，是一種特殊的分布模式，該結構不但能在LS中觀察到，還可在扁平苔蘚中出現［7，15］。但本研究中未觀察到此特征，可能由于樣本量偏小。玫瑰花瓣征可見于鱗狀細胞癌和日光性角化病，也可見于基底細胞癌、黑素瘤及多種皮膚疾?。?6?17］。本研究中，少數皮損皮膚鏡下可以見到玫瑰花瓣征，推測與外陰皮損毛囊口角化過度相關。粉刺樣開口在外陰LS中均少見。角栓是盤狀紅斑狼瘡的特征性皮膚鏡表現之一，在汗孔角化癥、毛發扁平苔蘚等疾病中也可見到。本研究中角栓可在少數皮損內觀察到。

本研究顯示，女性外陰LS的常見皮膚鏡特征為不規則分布的點狀、線狀、發夾樣、逗號樣及樹枝狀血管，黃白色無結構區，褐色或藍灰色色素結構，亮白色條紋；少數皮損可見到玫瑰花瓣征、粉刺樣開口及毛囊角栓。本研究僅針對中國女性外陰LS的皮膚鏡特征做了初步探究，今后將進行大樣本、針對疾病不同病程分期的研究。