循證藥學在醫院臨床藥學實踐中的運用

萬君　崔潔

[摘要] 本文介紹了循證藥學的基本概念、證據分級以及實施方法，并系統論述了其在臨床藥學各主要環節中的應用價值，包括臨床用藥干預工作、藥物不良反應監測工作、藥學咨詢服務及藥物經濟學評價等方面的應用情況，說明循證藥學思想能夠突破傳統藥學方法的局限性，優化傳統的藥學實踐，較為客觀科學地解決藥學問題，是今后藥學工作發展的必然趨勢。本文旨在為臨床藥師更好地熟悉和掌握循證藥學基本思想和方法提供一定的參考與指導。

[關鍵詞] 循證藥學；臨床藥學；用藥干預；藥物不良反應監測；藥物咨詢；藥物經濟學

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0164-04

[Abstract] This paper introduces the basic concepts， evidence classification and implementation methods of evidence-based pharmacy， and elaborates its application value in clinical pharmacy， including clinical drug intervention， adverse drug reaction monitoring， pharmacy counseling service and pharmacoeconomics. The evidence-based pharmacy thought can break through the limitations of traditional pharmacy methods， optimize the pharmacy practice， solve problems of pharmacy more objectively and scientifically， which is the inevitable trend of the future development of pharmacy. The purpose of this paper is to provide a reference and guidance for the clinical pharmacists to better understand and master the basic ideas and methods of evidence-based pharmacy.

[Key words] Evidence-based pharmacy； Clinical pharmacy； Medication intervention； Adverse drug reaction monitoring； Drug Counseling； Pharmacoeconomics

循證藥學（evidence-based pharmacy，EBP）是循證醫學（evidence-based medicine，EBM）在藥學領域的重要拓展與延伸，是貫穿于整個藥學實踐與藥學研究工作中的重要決策方法[1]。在藥學實踐中，以證據為基礎的藥物治療不僅為患者提供了有效的藥學服務，也使得最好最新的研究結果得到進一步驗證。EBM的實施主要涉及4個連續步驟：首先是根據臨床問題制訂明確的目標；其次是在文獻中尋找相關證據；再次是批判性地評價當前研究的有效性；最后將這些發現用于臨床決策。目前，越來越多的藥學專業技術人員和科研工作者正在提倡和運用EBP，其思想已深入到臨床藥學實踐中的各個環節，對提高臨床用藥合理性與科學性，促進醫院藥學發展發揮了重要作用。

1 循證藥學概述及證據的分級

20世紀90年代，加拿大Gordon Guyatt教授等成立的循證醫學工作組在JAMA雜志上發表論文，首次提及“循證醫學”一詞的概念和內涵，標志著EBM的誕生[2]。

EBM最初的工作重點是教育臨床醫生理解和使用已發表的文獻以優化臨床護理和系統評價。經過20多年迅猛崛起與發展，其醫學理念已深入到醫藥衛生各個領域[3]，并由此衍生出了EBP、循證護理學、循證精神衛生學、循證口腔醫學、循證保健學等多個分支學科，其核心思想是準確地評價所獲得的研究證據，并結合個人長期的專業技能和專家豐富的臨床經驗從而選擇最佳治療方案[4]。

作為EBM在藥學領域的一個分支，EBP最早由Etmisnan等學者提出，用于指導臨床合理用藥[5]。EBP的概念主要包含兩方面的內容：一是系統收集相關文獻資料，獲得藥物安全性、有效性、經濟性等相關信息，并對藥物研究的證據進行系統評價，評估其在制訂和完善合理用藥方案中的作用，將其作為臨床藥物治療的決策依據；二是在獲得的最佳證據基礎上進行新藥研發，即如何正確搜集和利用文獻查找證據，判斷研究報告中可能存在的偏倚，使用科學的評價方法將證據運用到科學合理的給藥決策中來[6]。

EBM認識論原則主要分為三點：一是并非所有證據都是同等的，醫學實踐應以現有的最佳證據為基礎。二是應該對證據的整體進行評價，而不是選擇有利于某一特定主張的證據。三是臨床決策需要考慮患者的價值觀和偏好[7]。

EBM從一開始便開發了用于評估證據質量的模式，反映出證據質量越高、越真實，其診斷測試預估、預后和健康干預的效果就越好。這些等級證據集中在臨床研究的設計上，并且相對簡單。隨著后期的發展，藥物的安全性和療效評價研究證據更為合理。到2002年，已有上百個用于評估醫學研究證據質量的系統。盡管這些證據評估系統日趨完善，但依然存在不足或缺陷。在實施EBP的過程中，運用較多的是按照證據質量和推薦強度分級評分表對證據進行評級[8]。

通過找出臨床藥學實踐中的不合理問題、尋求循證證據支持、評價和分析藥學依據以及證據的應用和效果評價等全面的EBP干預，可以及時有效地針對藥學問題做出指導。目前，EBP在臨床合理用藥及個體化給藥方案、藥物不良反應評價、藥學信息咨詢、藥物經濟學評價、新藥準入、藥房管理等醫院藥學各個環節中都發揮了重要作用。

2 循證藥學在臨床用藥干預中的應用

臨床用藥干預是藥學工作的重要部分，是新形勢下藥學工作從傳統藥品調劑和藥品供應向臨床一線服務的重要體現，是臨床藥師服務價值的重要提升。將EBP的思想和方法引入到臨床藥學實踐過程中，形成循證實踐和臨床藥學實踐的完美結合，有助于臨床用藥干預工作的高效進行。通過運用EBP，藥師可將搜集獲得的最佳證據與臨床實踐相結合，運用于臨床用藥干預全過程，從而建立一套遵循EBP原則、臨床療效與綜合分析相結合、以促進臨床合理用藥為目標的規范化體系，較好地彌補臨床實踐的不足[9]。EBP干預措施主要有確定用藥問題、查找證據、評價證據、應用證據和效果評價等步驟。

2.1 確定臨床用藥問題

從藥物的安全、有效和經濟三原則出發，對臨床實際用藥情況進行綜合分析，查找不合理用藥現象，確定需要實施的干預措施。在尋找臨床不合理用藥的樣本的過程中，可按照PICO-S的循證模式，結合患者實際病情和特殊治療的需求，提出相應的用藥問題并制訂出相應的干預措施[10]。

2.2 查找證據

根據已確定的用藥問題和即將實施的干預措施，有目的、有針對性地搜集相關文獻和資料。包括系統性檢索近年來的原始研究論文、專家共識和經檢驗評價過的相關文獻等，并從中篩選出最貼近患者實際病情和用藥干預措施的文獻資料。若用藥方案不明確，還需結合患者實際病情，依照相關文獻資料制訂出一套合理的給藥方案[11]。

2.3 評價證據

EBP對合理用藥研究證據的評價體系按照強弱可依次分為Meta分析、樣本量足夠的隨機對照試驗結果、有對照組作對比但未采取隨機分組的實驗結果、未設置對照組對比的實驗結果和個案報告及臨床事例等類型的描述性研究證據五個等級[12]。一旦規定的藥物方案或干預措施應用于患者的實際治療過程中后，就可以對其中一個問題進行全面和系統的評估。最終按照證據評價標準，篩選出最有效最合理的用藥依據供臨床使用，并結合統計學方法對結果進行解釋和說明。

2.4 證據的應用

根據患者實際用藥情況，將經過系統分析和綜合評價后的證據應用于患者。將具有嚴謹說服力的循證證據提供給醫護人員，并向患者進行解釋，闡明觀點，得到其認可與配合。充分發揮藥師在臨床用藥干預中的積極作用是EBP應用于臨床藥學實踐的最終目的[13]。

2.5 效果評價

詳細記錄以EBP模式干預臨床用藥的全過程，并將前后結果進行對比，以客觀公正的態度進行效果評價，總結用藥經驗并為今后臨床給藥提供參照。

將EBP的思想貫穿于臨床用藥整個過程，有目的、有針對性地實施用藥干預，為更好地開展臨床藥學奠定了理論基礎和實踐經驗，也為臨床用藥干預指明了發展方向。

3 循證藥學在藥品不良反應監測中的運用

藥品不良反應（ADR）監測是指連續、系統地收集ADR信息，并對收集到的結果進行分析和評價的過程。藥師或醫生可通過報告中的信息及時處理ADR，最大限度地保障臨床用藥安全。此外，監測到的ADR統計信號可為藥物安全性和有效性評價提供參考，并對潛在或未知的ADR的發現提供依據。目前ADR監測工作已發展到藥物警戒[14]。世界衛生組織將藥物警戒定義為“與檢測、評估、理解和預防不良反應或任何其他與藥物有關的問題及有關的科學和活動”[15]。這些“藥物相關問題”包括ADR，醫源性藥物相關原因引起的意外傷害或并發癥，導致住院時間延長、致殘或死亡等事件。

隨著現代醫學技術和醫療手段的不斷突破和信息技術的迅猛發展，新的流行病學研究方法不斷涌現。有關報道顯示法國每年有高達12.3萬例患者向其全科醫生提供ADR[16]，歐洲患兒或老人因ADR造成急診就診的比例更高[17]。上市后通過藥物警戒活動可對藥物安全性進行監測，包括自發報告和進行前瞻性隊列研究或回顧性數據庫挖掘，長時間隨訪，擴大監測范圍，對ADR檢測提供有價值的手段，量化和盡可能減少、降低醫療成本和醫療風險。

藥物流行病學的發展使ADR的評價方法和手段更加多元化。利用大規模臨床數據來發現未知的ADR知識是目前比較熱門的臨床大數據利用研究趨勢，而已知的ADR知識對于預測未知的ADR又具有很好的輔助作用，兩者相互促進，推動ADR監測工作的高效提升[18]。有研究表明，在臨床上應用EBP可有效降低ADR影響和持續時間，對改善癥狀、提高治療效果以及治愈率具有很大的意義[19]。嚴格按照文獻源及數據篩選證據，評價證據并將循證結果運用ADR處理過程中的步驟不但能有效提高臨床藥學的實踐性和科學性，也更加有效地實現了醫務人員的優配性。

EBM證據主要是循證應用中總結前人經驗的二次文獻，經過了質量篩選和分析，因此結論可信度高。臨床藥師在處理ADR中，可根據所檢索的高級別的循證證據分析，同時結合患者具體不良反應癥狀來解決和評價臨床問題，協同醫生制訂個體合理用藥方案和用藥監測，充分發揮臨床藥師在治療團隊中的作用[20]。近年來，EBP在處理抗腫瘤、抗風濕藥物、中藥注射劑等ADR中具有大量實例。

總之，EBP已滲透到ADR監測過程中的發現、處理、上報等各個環節。將EBP的思想引入到ADR監測中，有助于提高研究效率，加強ADR監測和用藥安全性監測，權衡用藥風險和禁忌證，對于保障公眾合理用藥十分必要。

4 循證藥學在藥學咨詢中的運用

隨著醫院臨床藥學工作的不斷推進，醫護人員和患者向藥學人員咨詢用藥方面的問題也越來越多。以往的藥學信息咨詢主要集中在用法用量、用藥禁忌、注意事項等用藥交待和處方分析等方面，而這些藥學信息咨詢工作的開展范圍比較窄，不能夠很好地促進醫院藥學服務工作的提升，也難以滿足醫務人員對用藥方案咨詢的需求。因此，臨床藥學信息咨詢工作的廣泛有效開展和藥師服務質量水平的整體提升成為當前醫院亟待解決的問題。

在臨床醫療過程中，不斷會有藥學相關問題出現，需要臨床藥師發揮作用，提供相關信息并作出合理解答。因此除了需要對患者病情、用藥情況、相關檢查和檢驗結果進行觀察和記錄外，還需要對比較新穎的、重要的問題進行思考和相關資料的收集，以便于更好地解決問題，使患者更加規范合理地使用藥物，也有助于EBP模式的實施[21]。

運用EBP模式進行藥物咨詢工作，首先是搜集資料信息，進行分析評價。藥師需要對醫護人員或患者提出的問題進行準確的記錄和統計，對臨床藥物使用過程中存在的問題進行分類和提煉，并有針對性地進行資料和證據的搜集。搜集到的資料必須進行可靠性和準確性評價后方可使用。經過問題的提出和匯總、EBP資料和證據的搜集與整理、分析和評價之后，可將所獲得的信息資料和證據形成文件或報告，并附帶藥師建議，整理以后通過書面或文檔的形式呈現給患者或醫護人員。

臨床用藥問題的發現和提出、咨詢信息的提煉、相關文獻的整理與評價、證據的及時反饋等各環節均需要明確的分工和有效的組織協調。結論合理、科學優化的EBP方式在藥學信息咨詢工作中合理應用，不僅能大幅度提升醫院臨床藥學服務質量，還能有效解決實際問題[22]。

5 循證藥學在藥物經濟學中的運用

從廣義上講，藥物經濟學可以定義為醫療保健系統或整個社會所付出的藥品成本和產生效果的描述和分析，其目標是確定藥物的真正價值，以證明其在臨床實踐中的應用。

藥物經濟學的獨特之處在于它不僅量化了藥物治療的經濟，也是人文醫學和臨床結果。為此，必須考慮政策制訂者、付款人、醫生以及最重要的患者的觀點。隨著醫院藥學的發展和國家政策的出臺，藥物經濟學在藥品占比的控制、醫院藥事管理、藥品研發、基本藥物的遴選、臨床合理用藥的指導、ADR監測等醫院藥學諸多方面有著廣泛的應用[23]。

在臨床實踐中，常常會受到這些藥物經濟決策的影響，醫院也采取了一系列的控制措施。但這些策略用于成本控制的同時，難免給許多醫生和患者帶來治療上的障礙。除了臨床實踐，研究也受到經濟學的影響。將EBP與藥物經濟學有機結合，不僅有助于利用循證原則進行資料的收集、評價和篩選，也有助于利用數據庫實現高效率數據管理模式的施行，從而降低治療成本，促進臨床藥學實踐工作得到不斷完善和提升。

利用數據庫中文獻來評價藥物，避免了臨床試驗的復雜性，且節省了大量的人力、物力、財力，進一步避免了資源的不必要浪費。需要注意的是，在數據庫中檢索相關的系統性綜述或Meta分析時，得到的結果往往是兩種藥物的直接對比，而缺乏多種藥物間相互比較的Meta分析，所以在分析安全性和有效性時需要專門制訂相關的間接比較標準，進行多方面的間接對比，并根據需要將文獻分配給每種藥物[24]。而目前我國面臨專業數據庫較少、文獻質量相對偏低、信息可靠性不強等困難[25]。此外，藥物經濟學成本計算復雜，指標不夠統一，基于EBP的系統性評價法也沒有將患者的依從性以及其精神方面的效果與成本考慮在內，以上種種因素使得這些方法存在一定的局限性。

盡管EBP在藥物經濟學運用過程中存在某些不足，需要進一步完善和提高，但將兩者有機結合，根據EBP原則進行藥物經濟學研究，通過資料收集、評價開展更多的高質量藥物經濟學評價，以獲得最可靠的藥物經濟學實驗結果和最佳方案正受到藥事管理人員的關注和重視[26]。

6 小結與展望

EBP為臨床實踐提供了新的思想和新的決策方法，并可運用于臨床藥學實踐中的各個環節，對臨床藥學的發展和完善起到了一定的完善和推動作用，同時對該學科本身的發展也起到助推作用。在醫院臨床藥學的發展過程中，尤其是在當前醫療模式和藥學服務的轉型過程中，我們更應該重視EBP的科學運用，從而提升臨床藥學服務質量。綜上所述，EBP思想在指導醫院臨床藥學工作、促進臨床藥學發展中具有實際的運用價值，是今后藥學工作發展的必然趨勢，有望在今后的臨床藥學實踐中得到進一步推廣。

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（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：張瑜杰）