慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的外科診療

張 磊 湯 銅 史加寧 李 佳 鄭 璐 賈文俊 劉永鵬 方 晶

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT)是一種常見的慢性甲狀腺自身免疫炎癥性疾病。CLT合并甲狀腺乳頭狀癌(papillar thyroid carcinoma, PTC)的存在已于1955年首次通過病理證實，此后這種共存性疾病受到越來越多的重視。本文回顧性分析安徽醫科大學第二附屬醫院收治的36例CLT合并PTC患者的臨床資料，探討其診療特點，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫科大學第二附屬醫院甲乳外科2014年8月至2016年6月收治并經術后病理證實為CLT合并PTC的36例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男性1例，女性35例；年齡20～76歲，中位年齡為43.5歲。

1.2 患者檢查 患者術前行超聲和/或CT檢查，記錄甲狀腺結節的數目、大小、位置、邊界、形態、鈣化、血流、回聲以及局部淋巴結情況；部分患者術前行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)評估結節性質；常規檢查甲狀腺功能(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)及抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti thyroid peroxidase antibodythyroid peroxidase antibody,TPOAb)。

1.3 手術方式 36例患者依據術中冰凍、結合術前超聲檢查以及穿刺細胞學的結果決定手術方式。21例患者行甲狀腺全/近全切除術，其中的2例為二次手術；3例患者行患側腺葉及峽部切除術；12患者例行患側腺葉及峽部+對側次全切除術。本組32例患者行中央區或聯合頸側區淋巴結清掃術。

1.4 術后處理 術后監測患者生命體征，觀察術區引流量及有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、抽搐、呼吸困難等癥狀?；颊咭罁g后病理結果選擇口服左甲狀腺素片或行131I治療，并予規范化隨訪，包括超聲、甲狀腺功能測定等，并及時調整治療方案。

2 結果

2.1 影像學檢查 本組有32例患者術前行頸部CT檢查，15例診斷為惡性；33例行超聲檢查，23例診斷為惡性。36例患者中，超聲和/或CT結果顯示存在多發結節者有22例(61.1%)，21例(58.3%)位于雙側；單發結節14例。超聲描述較為完整并經術后病理確診的癌灶有32個，其中有鈣化的22個(68.8%)，2個(9.1%)為粗大鈣化、20個(90.9%)為砂礫樣鈣化；邊界不清的有22個；形態不規則的有24個；血流豐富的有11個；32個癌灶中，表現為低回聲的有26個，混合性回聲4個，高回聲2個。此外，有11例術后病理確診為頸側區淋巴結陽性的患者行術前超聲檢查，其中10例提示淋巴結異常；5例淋巴結陰性的患者術前超聲均提示淋巴結無異常。本組患者超聲預測頸側區淋巴結轉移的敏感度為66.7%，特異度為83.3%。

2.2 實驗室檢查 本組有33例患者術前行甲狀腺功能檢查,其中TT4降低1例；TT3升高1例，降低2例；FT3升高1例；FT4升高1例，降低2例；TSH升高7例，降低1例；其余正常。20例患者行甲狀腺相關抗體檢查，TGAb升高18例；TPOAb升高13例，并均伴TGAb同時升高。

2.3 組織細胞及病理學特點 本組有13例患者術前行FNAC檢查，8例診斷惡性，1例可疑惡性，4例診斷良性，惡性占69.2%。36例患者常規進行術中冰凍病理學檢查，28例診斷惡性，7例可疑，1例良性(術后證實是微小癌)。術后病理均確診為CLT合并PTC。其中單發癌灶有27例，多發癌灶9例(單側5例，雙側4例)。微小癌有11例，包括有1例為雙側微小癌，1例雙側癌(一側是微小癌)。

2.4 中央區淋巴結清掃結果 本組有32例患者行中央區(Ⅵ區)清掃，17例患者(53.1%)淋巴結陽性，15例陰性。8例患者行雙側Ⅵ區清掃，其中2例雙側均為陽性；3例患側陽性，對側陰性；3例雙側均為陰性。

2.5 頸側區淋巴結清掃結果 本組有19例患者行頸側區清掃，13例淋巴結陽性，6例陰性。3例患者行雙側頸側區清掃，其中2例雙側均為陽性(1例為雙側微小癌伴多發病灶，1例僅為1.2 cm的單側病灶)，1例雙側均為陰性。

2.6 術后情況及隨診 術后部分患者出現短期低甲狀旁腺激素血癥及低鈣血癥，只有1例患者須每日口服鈣劑(0.6 g/d)，其余患者均恢復正常?；颊唠S訪時間14～38個月，中位隨訪時間28.6個月。失訪患者2例，隨訪率為94.4%?；颊咝g后均口服左甲狀腺素片，期間2例患者復發，其余無瘤生存至今。1例患者存在喉返神經麻痹；17例患者術后曾行131I治療。

3 討論

CLT是以甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞彌漫性浸潤、淋巴濾泡形成為主要特征的自身免疫炎癥性疾病。合并CLT的甲狀腺結節良、惡性較難鑒別。目前認為砂礫樣鈣化在PTC的診斷中具有很高特異性[1]，粗大鈣化更常見于良性結節。需要注意的是，Ohmori等[2]發現有CLT背景的PTC結節存在粗大鈣化者較單純PTC相對多見，認為存在CLT背景的粗大鈣化也有惡性風險[3]。本組中有鈣化者占68.8%，粗大鈣化者占9.1%。此外，腫塊形態不規則、邊界欠清楚、縱橫比>1以及存在頸部轉移淋巴結也是診斷PTC的要點。

FNAC是目前評估甲狀腺結節最精確的方法。本組有13例行此項檢查，其中診斷惡性者占69.2%。鑒于此類型病灶相對較小，其病理特點也復雜多樣，如果穿刺結果有疑問時，可反復穿刺避免漏診。

對于此類患者手術是治療首選。文獻報道超過10%的患者存在雙側癌[4]，術中也易發現對側意外癌。本組術后病理意外發現對側癌就有3例，其中1例術前超聲和術中探查均未提及。因此，對于術前發現有雙側多發結節的患者，建議行甲狀腺全/近全切除術[5]。

對于單側的單發病灶，指南建議具有高危因素如腫瘤>4 cm、頸部放療史、甲狀腺外浸潤、頸淋巴結轉移、不良病理類型以及遠處轉移中任何一項的患者，均需行全/近全甲狀腺切除術；如果病灶<4 cm并且>1 cm，建議采取全/近全切除以便131I治療和隨診；低?；颊呖尚袉蝹认偃~+峽部切除[6]。Adam等[7]研究顯示上述2種術式的10年相對總生存率、復發率沒有差別。目前仍有爭議的是不少研究認為CLT是PTC發生的高危因素[8]，殘留的甲狀腺組織容易再發癌，因此很多學者建議單發病灶不論大小均應行甲狀腺全/近全切除。此外，本組有2例(5.6%)術后病理發現患側腫瘤浸潤對側甲狀腺，原因考慮為病灶較大或鄰近峽部，此類病灶也建議行全/近全切除。對于有CLT背景的微小PTC，其預后優于單純的PTC患者[9]，低?；颊咝g式可為患側腺葉+峽部切除[10]。但是也要注意微小癌并不等同于危險小的癌，選擇術式同樣應該遵從根治性原則。

關于病灶同側的Ⅵ區淋巴結清掃，鑒于即便是微小癌其淋巴結轉移率也較高，多數學者建議同時進行[11]。本組患者的淋巴結轉移率為53.1%。另外，此類型患者的對側Ⅵ區淋巴結轉移也不少見[12]。因此，臨床檢查如果提示對側Ⅵ區存在異常淋巴結，可考慮行雙側Ⅵ區淋巴結清掃。

關于頸側區淋巴結的清掃，鑒于臨床上有CLT背景的淋巴結假陽性率較高且Ⅱ期頸清不影響預后，建議嚴格把握手術指征。本組患者超生超聲預測頸側區淋巴結轉移的敏感度為66.7%，特異度為83.3%。因此，建議重視影像學檢查結果，如超聲和/或CT，并結合原發灶的位置、大小以及術中探查情況慎重選擇預防性頸側區清掃。關于術后的Ⅱ期頸側區清掃，由于手術創傷和炎性刺激，術后頸部淋巴結的假陽性率更高，手術應有明確的病理學證據。

總之，超聲和FNAC是診斷CLT合并PTC患者的最佳選擇。此類腫瘤有多灶性、隱匿性的特點，手術方式應堅持根治性、個體化原則，建議行甲狀腺全/近全切除術，少數病例可選擇腺葉+峽部切除術；建議常規清掃Ⅵ區淋巴結，治療性清掃頸側區淋巴結，慎重選擇預防性頸側區清掃。