建立我國癌癥篩查制度的戰略思考

宋爭放

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 臨流和循證醫學研究部

我國癌癥流行病學現狀和流行趨勢令人擔憂。世界衛生組織《全球癌癥報告》稱2018年有960萬人死于癌癥，這相當于男性和女性死亡人數的1/8和1/11。與2012年調查獲得的820萬癌癥死亡病例相比，該數字有較明顯上升，同時新發病例也在上升[1]。而2018國家癌癥中心發布的中國最新癌癥數據表明，腫瘤是中國居民的主要死亡原因；無論城市還是農村，隨著年齡的增長，中國男女癌癥發病率及死亡率均逐漸上升。發表在JAMA的最新全球癌癥負擔報告顯示，全球包括中國在內的130個國家和地區所有癌癥的年平均年齡標準化發病率(age standardized incidence rate,ASIR)均增加[2]。統計報告顯示，2018年我國新發癌癥病例數占全球新發癌癥病例總數的21%，死亡人數占近24%。從全球范圍調查數據看，到75歲之前，發生癌癥的累積風險為21.4%，死于癌癥的風險為17.7%[3]。就我國的形勢與國情而言，對策和行動應有效有力。對此，積極建立我國的癌癥篩查制度，制定癌癥篩查策略及行動計劃是十分重要的防控手段。當今天我們把癌癥篩查作為一個戰略性重要問題思考之時，便賦予了我們癌防事業全新的時代使命。

1 癌癥篩查的全球視角

近來，美國癌癥協會為醫務人員和公眾整理出一份用于指導腫瘤篩查的報告。該報告內容主要涵蓋了乳腺癌、子宮頸癌、結直腸癌、肺癌、前列腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌這7大癌腫的篩查建議。定期篩查被認為是預防癌癥的關鍵，美國預防服務工作組(United States Preventive Services Task Force,USPSTF)制定的篩查指南為美國疾病控制預防中心所推薦。以高發的肺癌和乳腺癌為例，肺癌篩查結果的數據顯示，肺癌篩查使整體肺癌死亡率降低14%，并使符合篩查標準人群的肺癌死亡率減少 25%。USPSTF將肺癌篩查推薦級別定為 B 級，并將篩查年齡延長到了80歲，使得獲益與損害達到了較好的平衡。同時，美國60%左右的乳腺癌是通過篩查發現的，而且越早發現預后就越好。在有力的衛生政策和醫保覆蓋下，美國早期乳腺癌患者的5年生存率已達98.8%[4]。根據全美癌癥?？婆琶谝坏腗D安德森癌癥中心發布的癌癥篩查指南，患者可以根據自己的性別、年齡及家族史找出最適合自身的篩查方案。依據不同年齡段和相關條件開展篩查，涉及肺癌、肝、結直腸、乳腺、宮頸及子宮內膜、卵巢癌、前列腺等。2015美國醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)將低劑量CT(low dose computed tomography,LDCT)肺癌篩查納入醫保，全國適用。CMS的首席醫療官 Conway博士稱，為每年一度的癌癥篩查提供醫保的這項決定是一個全新且重要的醫學預防手段。2018年CMS最終確認了癌癥患者下一代測序檢測的醫保覆蓋方案。美國現行的醫療和保險計劃涵蓋乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌等癌種的治療與篩查服務。

在英國，國家醫療服務系統向廣大民眾推出7項重要的癌癥檢查。其中乳腺癌是目前英國女性最常見的癌癥，因該癌種偶爾也會發生于20多歲的女性，故英國衛生部門目前倡導女性養成良好的定期檢查習慣。乳房X光檢查是乳腺癌的一種常見篩查方法。在英國，50～53歲的女性每年至少要接受一次乳腺癌篩查，70歲后每3年接受一次乳腺癌篩查。有研究表明，大約1/3的乳腺癌是通過篩查確診的。同時，在英國腸癌是僅次于乳腺癌和肺癌的第三大常見癌癥。80%年過六旬的男性患者，患腸癌風險高于女性。由于出血微量難以發覺，所以腸癌篩查十分重要，60～74歲人群每兩年應接受一次腸癌篩查。而談及子宮頸癌篩查，子宮頸刮片檢查可預防75%的子宮頸癌病例。雖然人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗能在一定程度上降低HPV感染的幾率，但是宮頸癌篩查仍十分重要。25～64歲的英國女性每3～5年接受一次免費的子宮頸癌篩查。英國政府從2007年開始實施“癌癥改革策略”，以使癌癥服務達到世界前列。2011年公布施行“改善結局：癌癥策略”行動，包括了由政府支付的宮頸癌、乳腺癌、腸癌等癌癥篩查。

一水相望的日本雖然是世界長壽國家，但卻是癌癥多發國家，平均每兩個人中就會有一個人得癌癥。面對如此高的癌癥發病率，日本居然可以控制本國的癌癥5年生存率和10年生存率長期穩定在世界先進水平。這完全是因為定期體檢的意識已經深深地根植于國民的腦海里，無論自己有沒有病，日本國民都會定期去診所、醫院進行身體檢查。這也是日本政府從六十年代一直鼓勵、宣傳體檢的結果。只有當每一位患者本人開始重視自身的健康問題，重大疾病的發病率才有可能減少，疾病的治愈率才有可能增加。定期防癌檢查的一個巨大好處就是能及早發現癌細胞，雖然日本癌癥發病率高，但很大一部分癌癥都能得到早期發現。1984年起，日本開始施行“綜合癌癥防控規劃”；2000年提出“21世紀健康日本人”計劃，七個控制指標中包括提升胃癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌、結直腸癌篩查數量等；2004年健全了三級癌癥防治體系(網)；2009年成立癌癥篩查中心，積極實現篩查率達到50%的初步目標；并于2016通過新版《癌癥對策基本法》，為更有效地做好篩查工作，建立起能讓疑似癌癥患者接受妥善診療的制度?？傮w來講，日本在早期癌癥的發現方面，處于世界先進地位。把發現毫米級別以下的早初期癌癥作為篩查目標之一，日本擁有最新的癌癥檢測技術，能夠發現5～6mm以上的腫瘤病灶。80%的癌癥發現于早初期，80%的人可以得到治愈，這顯然得益于防癌體檢。日本地方政府會提前郵件通知特定人群，為其提供針對性的免費防癌篩查，體檢者可前往附近任何一家具備資質的醫院檢查。日本國民健康醫療保險的覆蓋面幾乎達到全覆蓋，用于癌癥篩查的費用基本都由中央政府支付。

世界第二人口大國印度目前也在做類似的工作，開展關于醋酸肉眼觀察法(visual inspection with acetic acid,VIA)的組群隨機試驗，在超過150 000例女性人群中開展試驗[5]。完成4輪VIA篩查的婦女與未接受篩查的婦女相比，死于宮頸癌的風險下降了近1/3。篩查組受試者在1998～2010年間，每2年接受1次VIA篩查和癌癥相關教育。在2個分組中，浸潤性宮頸癌的發生率具有可比性(VIA篩查組為26.7/100 000； 對照組為27.5/100 000)，表明篩查本身沒有導致過度診斷。VIA篩查使宮頸癌特異的死亡率降低了31% (兩組分別為11.1/100 000、16.2/100 000)?？偹劳雎室步档土?%，原因在于篩查組中癌癥尚處于早期就已經被發現。印度每年報告的癌癥新病例超過150萬，但印度的癌癥發病率相對而言仍較低，女性比男性更容易患癌癥，患病后存活率很低。女性的乳腺癌發病率近年也在逐年升高。Okonkwo等[6]研究了CBE在印度女性乳腺癌篩查中的效果，結果顯示40～60歲女性死亡率下降最為顯著；每5年1次CBE與每2年1次CBE每挽救1個YLS所消耗的成本分別為1 135美元和1 341美元，對應的乳腺癌死亡率分別下降了8.2%和16.3%。印度是一個超過十億人的國家，據估計有4 000個人類學團體，需要基因組研究來識別特定國家的遺傳生物標記物，同時有必要啟動防控癌癥的戰略。在印度，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌和子宮癌占女性癌癥的70%以上，在治療中存活的幾率相對較高。印度男性罹患肺癌或口腔癌的居多，這兩種癌癥都與吸煙有關，存活率相對較低?！读~刀》雜志建議對印度旁遮普邦的女性癌癥患者和英國的旁遮普人進行平行研究。這可能提供了一個獨特的機會來研究遺傳和環境對基因相關人群癌癥發展的影響，這些人群可能受到不同的環境因素影響。印度在1976年啟動了一項癌癥控制計劃，但由于政府在醫療保健上的支出僅占GDP的1.2%左右，因此資金不足。但在2018年，政府在全國700個地區中的165個地區開展包括乳腺癌和宮頸癌的免費癌癥篩查計劃。

此外歐洲以及加拿大、澳大利亞、新西蘭、韓國、新加坡、南非、巴西、越南、泰國、中國臺灣、中國香港等國家和地區都有篩查的相關制度措施和許多篩查項目開展。如加拿大預防保健工作組便是提供初級保健和疾病預防服務的國家專門機構，該機構會依據新的證據定期更新肺癌、乳腺癌、結直腸癌、宮頸癌等的篩查指南。各省份都有結直腸病篩查計劃，全國結直腸癌篩查網絡制定了60%的人群測試目標；大約80%的女性乳腺癌病例在第一階段或第二階段被診斷，將近70%的宮頸癌在早期被發現，這與篩查直接相關。韓國在40歲以上人群采用上消化道造影或內鏡的方式開展了每2年1次的胃癌篩查，結果表明內鏡檢查的效果更佳[7]。

2 癌癥篩查是早期發現癌癥的有效手段嗎？

對此問題的答案應是肯定的。癌癥已成為全球性的公共衛生問題。癌癥篩查是腫瘤二級預防的主要手段，有證據支持癌癥篩查能夠早期發現癌癥，提高生活質量，延長患者的生存期。就早期發現癌癥的方法學而言，目前的主要手段有兩種，一是癌癥的有效篩查，二是民眾的健康教育與認知度。后者旨在讓民眾獲取和不斷豐富健康相關知識，建立正確的健康意識及行為習慣，主動阻斷不良的行為習慣，包括適時的體檢、自檢、就醫等。早期發現癌癥是癌癥篩查的主要目的，能有效提高癌癥治愈和長期生存的可能性。篩查可以在患者還沒有出現任何癥狀時及時地發現癌癥，癌癥發現得越早，就越容易治愈。以乳腺癌為例，通過乳腺鉬靶等篩查手段，如果發現為早期，則患者的5年生存率高達近99%；但如果確診時已是晚期，5年生存率則迅速下降到26.3%[4]。據USPSTF報道，在10年時間內，因乳腺癌篩查而避免死于乳腺癌的人，每1萬人中就有45人，這足以體現癌癥篩查的作用和效果[8]。大多數腫瘤如果能夠早發現早治療，是完全不影響今后生活質量的。早期癌癥治愈率可達90%以上，早診早治已是國際公認的對抗癌癥的最有效手段，很多發達國家從中受益。但一些國家缺乏資源、健康保險、健康教育等要素，無法讓所有人都接受相關篩查。

2017年美國癌癥報告表明：癌癥篩查的推廣功不可沒，在過去二十年里，癌癥總體死亡率已經下降了25%，而癌癥篩查是其主要原因。得益于巴氏涂片和HPV檢查的普及，美國過去半個世紀里宮頸癌的發生率和死亡率持續下降，且至今仍在下降中，10年數據平均每年下降0.8%[9]。在上世紀中期，美國宮頸癌死亡人數在所有癌癥中排名第1位，但在2017年已降至第15位，宮頸癌篩查與預防成效顯著[10]。在上世紀50～70年代，隨著篩查的普及，英國的宮頸癌發病率也逐年下降。對肺癌而言，美國整體控制近年取得明顯成效，客觀地說，除了推行低劑量的螺旋CT篩查外，毋容置疑還有一項重要因素，這便是控煙包括避免二手煙，可以說二者同時發揮了積極有效的作用。2011年，美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究結果顯示，與X線胸片相比，采用LDCT對肺癌高危人群進行篩查使肺癌的病死率下降了20%[11]。國際早期肺癌行動計劃每年對高危人群進行一次低劑量胸部CT篩查。初步數據顯示，篩查出的肺癌80%為Ⅰ期，其手術治愈率為70%；與X線相比，CT可以篩查出更多的早期肺癌患者。肺癌篩選研究將3 000例患者隨機分配至胸部X線組或LDCT組進行肺癌早期篩選。60%的肺癌得以檢出，其中40%由CT組檢出，20%由X線組檢出。值得一提的是這里的肺癌檢出率、病死率均是與X線胸片相比，并非與未做篩查的比較?；谶@些研究令人振奮的獲益結果和篩查推廣帶來的獲益效果，肺癌篩查研究進入全球LDCT時代，不少國家地區陸續開展了該項篩查。國內相關機構也制定了LDCT肺癌篩查的專家共識、肺癌篩查推薦指南等[12]。

在今天嚴峻的癌癥防控形勢下，從歐美及鄰國的實踐和經驗觀察，不難發現癌癥篩查所體現出來的特有價值，可認為它在癌癥防控方面已然成為一種主流趨勢。

3 關于癌癥篩查的弊端問題

雖然癌癥篩查有明顯獲利的方面，但其弊端、風險及存在的問題也不可忽視。

開展癌癥篩查需要具備相關條件，不可盲目進行。條件的內容應包括相應國家或地區的社會發展狀況、衛生經濟學評估結論、癌種的發生率和專項死亡率、具體篩查方法的科學性、可行性、有效性及安全性、篩查項目實施中和實施后的總體效益評價等。對項目不同階段的效果、效益等開展評價為循證醫學的精髓所在，也是與時俱進的要求和體現。

與所有的事物一樣，癌癥篩查有其兩面性，有利有弊，如何認識、趨利避害值得關注。如果一事弊大于利，又沒有特別的理由讓人們不得不做，那便不能做；如果各有利弊或者利大于弊，我們就得思考怎樣趨利避害?？傮w來說癌癥篩查的利弊關系應屬于利大于弊的范圍。不過需要我們把握以下原則：(1)堅持用哲學的思維和觀點做指導，抓住主要矛盾和事物發展的趨勢，具體問題具體分析，不能一概而論，一刀切；(2)在科學的、循證的原則下開展癌癥篩查的理論研究與實踐，實事求是，尊重客觀事實和客觀規律；(3)把民眾利益、社會責任作為工作準則和目標，順應民眾的需求和時代的發展步伐；(4)把握好利與弊的關系，防控利向弊的轉化和弊的擴大化，作好趨利避害工作。

如同我們知道的那樣，前列腺癌篩查的爭論是癌癥篩查利弊上十分經典的案例。爭論始于USPSTF 2012年發布的基于前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)的前列腺癌篩查指南。原本PSA作為前列腺癌篩查的指標得到美國泌尿協會的力挺，但指南指出由于篩查的獲益未大于危害，因此無論年齡如何均不推薦進行基于PSA的前列腺癌篩查。USPSTF表明應該用證據說話，關注安全性與利弊得失。前期有兩項大宗的主要研究：歐洲前列腺癌篩查隨機研究(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer,ERSPC)和美國前列腺癌、肺癌、結腸直腸癌和卵巢(The Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian,PLCO)癌篩查試驗[13]。ERSPC研究13年隨訪數據顯示，篩查組的前列腺癌相關死亡率降低21%(95%CI,0.69～0.91;P=0.001)，在PLCO癌篩查試驗中則顯示兩組差異不顯著。而近期發表于2018的兩項重要研究則可能使爭論暫時畫上句號。由英國癌癥研究所資助的一項有史以來規模最大的前列腺癌(carcinoma of the prostate,CAP)篩查試驗刊登在JAMA上[14]。研究人員邀請400 000多名正在進行初級保健訪問的男性參加CAP篩查試驗。結果兩組患者的前列腺癌相關死亡率相同(0.29%)。PSA篩查的假陽性率高，會給一部分輕癥患者帶來本不必要的精神壓力和治療痛苦。隨后《英國醫學期刊》上發表了一項關于PSA檢測對前列腺癌篩查有效性和安全性的研究，包括5項隨機對照研究，總計721 718名參與者?？傮w而言，PSA篩查對全因死亡(IRR 0.99)以及前列腺癌特異性死亡(IRR 0.96)并無顯著影響。模型研究發現，在每1 000名接受篩查的男性參與者中，分別有1、3和25人在篩查后會發生敗血癥住院、嚴重尿失禁以及勃起功能障礙[15]。另有調查發現，大約20%～50%篩查出的前列腺癌患者被過度診斷。隨著年齡的增長，前列腺癌的過度診斷率逐漸增加。在70歲以上男性中進行PSA篩查生存收益并不能超過預期壽命，弊大于利。因此不建議70歲以上人群進行基于PSA的前列腺癌篩查。55～69歲男性，是否行PSA篩查應個體化決策，充分溝通篩查潛在的獲益和風險。

對于另一些癌種，目前并無成熟有效的篩查手段，有的連有效的檢查方法都還沒有找到，更別提有效的早期篩查了。有的癌種雖然存在一些檢查方法，但是檢查手段的靈敏度、特異度都不合要求，不能有效地降低這些癌癥導致的死亡率，尚需在基礎研究和臨床試驗方面不斷努力。對這些癌種的早診問題，建議患方跟醫生共同分析利弊，討論決策，不可作為醫療常規化的制度。

篩查方法用于臨床前，需要進行嚴謹的評價，通常應同時具備以下幾點：1.有效性和特異性-可以相對靈敏地發現某種癌癥及其癌前病變；2.安全性-沒有明顯和大的副作用；3.可操作性及便利性-可用于大規模人群的檢查；4.項目的衛生經濟學評價符合一定要求；5.需要相關臨床研究數據與證據的支持，并開展定期回顧、評價并適時調整完善。

美國國家綜合癌癥網絡肺癌篩查指南中的肺癌篩查風險明確告知患者，篩查可能有下列不利之處：無法檢測出微小侵襲性腫瘤或隱匿性疾??；生活質量影響(即患者擔憂檢測結果)；假陽性、假陰性結果；不必要的診治；放射性暴露；花費。這樣的告知應是有必要的，只是對每一點須要細讀和進一步地理解。對放射性問題而言，已知小于100msv對人體并無明顯的影響，而一次LDCT為1msv，普通CT也不超過5msv。由篩查帶來的心理問題在歐美的關注度較高，其實無論關注度怎樣，這類心理問題都確實存在，需加強與患者的溝通和疏導。當人們通過篩查發現癌癥后，早期也不一定就能幫助改善健康或提高壽命，有些低生長、非侵襲性癌種并不產生危害，人們只需定期進行監測。數十年來，癌癥已和死亡聯系在一起，一旦貼上癌癥的標簽，患者便萬分焦急，以至于病急亂投醫，選擇高風險、高侵入性的治療[16]。這樣就更可能出現過度診斷、過度治療問題。

關于過度診斷、過度治療是今天討論最多的話題，癌癥篩查可能導致過度診斷和過度治療。據現有篩查技術很難判斷早期腫瘤生長的侵襲性和生長速度，可能會帶來更大的危害和醫療資源的浪費[17-18]。對過度診斷、過度治療切不可低估，這一方面有賴于有效的管理，包括應用篩查管理工具，開展較好的決策分析、分享及進行共同決策等[18-19]；另一方面則需推進技術的進步，如積極開展液基檢測、新的高效標志物、基因檢測及個性化的追蹤服務等。以此盡量避免或減輕過度診斷、過度治療的發生。

癌癥篩查，因癌而異、因地而異、因人而異。有些癌癥已經過全球的實踐和證據的積累，早篩早診早治，效果是肯定的，如乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌、肺癌等。這幾種癌癥篩查目前已有明確的指南和管理原則，醫生在遵循指南和原則的前提下，可結合患者的具體情況加以調整，避免過度檢查和過度治療。癌癥篩查如果沒有科學的指南和嚴格的管理，將不可避免地陷入混亂，帶來問題與弊端；反之則完全可能較好地控制弊端，達到趨利避害。

4 癌癥篩查的意義超出行為的本身

健康是促進人的全面發展的必然要求,是國家富強和人民幸福的重要標志。誰擁有健康的國民，意味著誰擁有更強大的綜合國力和可持續的發展能力。癌癥的發病率、死亡率及傷殘調整壽命年(disability adjusted life years,DALYs)的增加將消減國家的綜合國力和可持續發展能力，更直接影響生產力的水平。對此，需要我們不斷地從一定的高度增強認知度。

癌癥篩查的制度和機制建立體現國家或地區對癌癥的防控水平、防控能力以及相關的治理水平。從循證視角觀察多國的篩查實踐利弊相比較，整體是較明顯獲利的，其弊端是可以較好控制的，屬于管理的范疇。通過人群癌癥篩查，無論是有組織的、社區的，還是項目的實施，可以提升人群的防治意識，并且看到癌癥的防治希望，樹立良好的抗癌信心。

癌癥篩查具有潛在的預防作用。篩查可以發現癌前病變，癌前病變在每個個體身上是否變成癌癥結局迥異，雖然這類病變者被要求定期檢測、盡早地阻斷相關的刺激因素或較早地采取醫療措施，但不管怎樣，有的終身不變，有的卻變了，顯然這樣的迥異表現受多因素影響。惡性腫瘤的發生發展是一個多因素、多階段的緩慢漸變過程。我們知道，從正常組織到發生癌變的中間階段稱為癌前病變，癌前病變本身并非惡性，但在某些因素作用下，很容易變為惡性腫瘤。癌癥早期篩查能夠發揮防癌作用，不過不可忽視健康的生活方式對預防癌癥的重要。通過篩查促進健康教育與健康的生活方式的推行。據統計，如果改變生活方式，有超過50%的癌癥都可以避免。美國癌癥協會便提出了十大預防癌癥的建議，包括遠離煙草，減少酒精攝入，多吃蔬菜和水果，控制體重，規律鍛煉，知曉自身及家族親戚的身體狀況、患癌風險，保持定期體檢和必要的癌癥篩查?？梢哉J為癌癥篩查和健康教育及健康生活方式的推廣存在相輔相成的關系，適時開展癌癥篩查有助于健康生活方式的認知度提升及健康生活方式的促進。

癌種篩查涉及國際聲譽。根據世界衛生組織的統計，在發達國家，每年有40%～50%的女性會接受宮頸癌的篩查，但發展中國家則僅有5%。2018年5月世界衛生組織發出總動員令，要在全球范圍內消除宮頸癌。一個國家的相關癌癥的篩查水平可在一定程度上體現國家的形象。在2018年，一項由中國主導研發的宮頸癌快速篩查技術-careHPV檢測，成功獲世界衛生組織資格認證，這意味著它將能夠進入國際市場，惠及全球更多貧困地區的婦女?！读~刀腫瘤學》曾刊發了這項研究成果，并配發述評。研發團隊負責人中國醫學科學院腫瘤研究所喬友林教授表示，中國的這項HPV快速篩查技術必將為消除宮頸癌，造福人類做出積極的貢獻。據數據顯示，該項快速篩查技術的敏感度為89.7%，特異度為84.2%，接近或達到歐美等目前使用的第二代雜交捕獲技術。同時，操作時間也顯著縮短?？梢灶A見由此帶來的積極作用將有助于國家良好形象的建樹。

5 及時建立適合我國國情的癌癥篩查制度

2006～2016年這十年間，全球癌癥病例增加了28%。僅2016年，全球就有1 720萬癌癥病例，導致890萬人死亡。有130個國家和地區所有癌癥的年平均ASIR增加，此含我國在內。癌癥在2016年造成了2.132億DALYs，其中98%來自死亡損失健康生命年，2%來自傷殘損失健康生命年[2]。全球疾病負擔研究(the Global Burden of Disease Study,GBD)還表明：社會人口指數(Sociodemographic Index,SDI)較低的國家癌癥負擔迅速增加，但SDI較高的國家罹患癌癥的幾率和平均年齡的死亡率仍然較高。我國已成為全球新增癌癥病例最多的國家，環境污染、慢性感染、酗酒吸煙、不良生活方式等誘發因素明顯。中華醫學會于2018年2月公布的《中國腫瘤防治進展》中顯示，中國癌癥死亡人數占全球27%，死亡率高于世界平均水平，每天1萬人確診癌癥，7 500人死亡。這是我國癌癥患者數量不斷增加不可回避的現狀[20]。根據GBD的進展及我國癌癥流行狀況，我們應為癌癥預防、早診早治、中晚期治療等方面做好積極的準備。不可否認癌癥是主要健康危險因素，這為制定衛生政策、分配衛生資源提供了決策依據。癌癥作為高醫療成本的疾病，給世界各國都帶來沉重的經濟負擔。所謂癌癥經濟負擔，主要指由于癌癥診治過程、傷殘以及過早死亡帶來的經濟損失和資源消耗的總和，包括直接負擔、間接負擔和無形負擔。由于通常的治療的持續時間長以及藥物、器材的原因，癌癥經濟負擔不僅對個人、家庭造成經濟上的重創，同時還通過生產力的損失等作用，較重的影響著國家經濟發展。

從癌癥負擔的多層面、多方位角度看，其影響非單一的，對個人、家庭、社會及國家而言都承受其重，可認為這是一種多重的綜合負擔。如單就個人、家庭層面就有經濟、心理、工作、生活及生存質量影響、傷殘及家庭成員受累等等方面。社會和國家層面累加效應尤不可低估，包括前面提及的綜合國力和可持續發展問題等。在此強調的是多重的綜合負擔，于衛生經濟評價中值得予以新的考量。尤其在癌癥中晚期，這種負擔非常的柯重，有形容為致命性的，如同枷鎖，甚至造成難以預計的社會損失。在2016年發表于《柳葉刀腫瘤學》的《中國、印度、俄羅斯有效控制癌癥所面臨的挑戰》一文中，有關中國癌癥控制的部分占到1/3，談到了環境與癌癥、癌癥的1～3級預防、發病率、癌癥負擔及中醫治療等。報告顯示：歐美發達國家癌癥5年生存率已達60%～70%，而中國僅為30.9%，中國患者的生存率不到美國的一半。絕大部分醫院都把重點放在癌癥的治療上，而不是預防和早期發現、早期診斷上[21]。分析其中原因之一不排除來自癌癥篩查因素的影響。蓋茨和梅琳達基金會資助的GBD2015近期成果顯示，近三十年來中國大陸人口中，以肺癌和肝癌為首的惡性腫瘤疾病正嚴重影響著人口健康，并且其負擔快速上升。癌癥的早診早治無疑將有助于降低癌癥患者對自身和社會所帶來的經濟負擔。

癌癥的一級預防目前只能是有限的少部分，從這個意義上講，提供普遍而有效的癌癥控制策略至關重要。特別是在SDI較高的國家，某些癌癥在ASIR增加的同時，年平均年齡標準化死亡率在減少，這符合我國的現狀，從一個方面說明早期癌癥檢測和有效治療是完全有可能獲益的。

為增強國家的綜合國力和可持續發展的發展，我們有必要對癌癥的早發現、早診斷、早治療實施有效的戰略規劃與投資。癌癥癥狀出現前經過篩查可以發現癌癥，及早發現癌癥及時治療，取得最好的治療效果。目前，癌癥早期篩查已得到我國國家層面的一定重視，強化慢性病篩查和早期發現，作為“防治重大疾病”的重要手段，將早期篩查作為公共衛生服務的一個項目，積極推動癌癥等慢性病的機會性篩查，并逐步將符合條件的癌癥等重大慢性病早診早治適宜技術納入診療常規。國家提出，到2030年總體癌癥5年生存率要提高15%[22]。近期，國務院常務會議對癌癥的早診早治進行了專門討論和部署。上海市抗癌協會發布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》，給出了肺癌、結直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌等常見惡性腫瘤的篩查和預防方法，用于公眾參考。各地也陸續開展了有益的人群癌癥篩查探索，并取得了相應的一些數據資料[23-24]。

由于衛生資源有限，癌癥篩查策略的制定還需遵循成本效果原則。目前國際公認適合篩查的癌種包括宮頸癌、結直腸癌、乳腺癌和肺癌。這些癌癥的篩查策略較為成熟，且存在經過成本效果分析的篩查推薦方案，并可以在這些有效篩查的癌癥中降低10%～30%的死亡率[25-27]。雖然其中肺癌篩查在衛生經濟學評價上稍次之，但仍可行。USPSTF等機構為此進行了專門進行了科學論證，并給予B級推薦，即高度確認、凈獲益為中度/中等確認或凈獲益中度到高度。肺癌作為是全球癌癥主要死因之一，也是我國30年來發生率增長最快的癌種，在未來一段時間，必將一直是我國癌防的重心所在。美國衛生和公共服務部發布的“健康美國2020”戰略目標已涉及到上述癌癥的發病率、死亡率及篩查目標。國內外成功的乳腺癌、宮頸癌和結直腸癌篩查項目所取得的經驗，可作為我們制定相關癌癥篩查制度、策略及行動的重要借鑒[28]。實際上，篩查不管對那種癌種都有其目標人群，即具有危險因素的人群，包括自身或環境暴露的危險人群，這便給篩查指南制定適應對象提出了相應的要求。而一個完整的癌癥篩查項目應包括易感人群的篩查、檢測、臨床診斷、治療四部分[29]。

從我國國情出發，立足增強綜合國力、可持續發展、有效減輕癌癥綜合負擔的高度，建議：(1)從國家層面對癌癥防控及篩查進行頂層設計、戰略規劃，制定法規性、綱領性的指導文件，繪制實施路線圖；(2)至上而下設立專門的組織機構非常有必要，成立防控網絡和數據庫，建立起一套有效的運行機制，并用制度來保證正常工作展開。同時，優化整合現行體系中預防控制和疾病治療的分離狀態，形成對癌癥等慢性病有效的防控格局；(3)制定實施行動計劃，發揮中央和地方兩方面的積極性，甑別遴選出適合國情省情的篩查癌種，分批分階段實施，初期可考慮多種方案，如中央和地方財政補助方案等；將癌癥篩查納入醫?；蚪档突颊咦愿顿M用以提高癌癥篩查的參與率及工作的推進，各省區也可依據自身實際開展基于人群篩查的試點工作；(4)借鑒有組織的癌癥篩查國際模式，在初步選定的癌種中有組織地推進以人群為基礎的癌癥篩查，開發利用新的系統，這種系統不僅能在患者前往社區時推薦其參加符合自身的癌癥篩查類別，還可以跨社區開展，并實施追蹤服務，從而提高癌癥篩查服務水平。此外，針對最需要進行篩查人群的宣傳與健康教育策略也非常必要；(5)基于我們癌癥篩查還面臨著衛生保健基礎設施不夠健全、較缺乏癌癥預防意識、資金不足、人力資源有限等困難，結合我國“癌情”和環境等因素的異同，對篩查指南、原則的制定須“國情化”。譬如肺癌的霧霾、二手煙、廚房油煙等因素，西方經驗就不可照搬；(6)今天我國城市社區衛生服務中心建設及功能發揮令人欣喜，不僅具有高、中、初級醫技人才隊伍，還推行各種醫聯體的服務形式，而鄉村的衛生院也在日益完善。這些因素都為開展人群癌癥篩查創造了一定的條件，可進行針對性的培植、布局，做好基礎；(7)可多模式、分期分批、全面與局部結合、試點結合等形式在我國開展基于人群的癌癥篩查，做到有計劃地實施、推進；對重要而存在一些爭議的癌種，如肺癌須作好認真而具體地客觀分析，有研究報告認為LDCT篩查肺癌的成本效果在不同人群中有明顯差別，肺癌高危人群比普通人群，女性比男性都更具成本效果[30-31]。對我國大規模推廣應用LDCT進行肺癌篩查需慎重[32]。

面對我國癌癥流行病趨勢、癌癥的綜合負擔狀況，從國情出發，建立癌癥篩查制度、制訂戰略規劃和有效的工作機制，并針對高發、危害大的癌種，開展基于人群的有組織篩查，是十分有必要的。由于衛生資源的有限性，進行成本效果分析對選擇篩查方案時也是必不可少的重要環節，而不同腫瘤、不同篩查方案的成本效果相差也較大。國家和各地可依據癌癥的流行情況、經濟發展水平以及衛生資源數量和配置狀況，遵循衛生經濟學原則，宜盡早推出科學、有效、可行的篩查方案，建立完善相關制度和組織構架，落實配套措施，積極展開行動。

對癌癥的今天和明天而言：篩查拯救生命。