系統脫敏療法在減輕高壓氧治療病人耳痛中的應用

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耳痛是高壓氧治療病人加壓時段最常見的一種耳部不良反應[1]，咽鼓管靜止時內外相互接觸呈閉合狀態造成加壓環境下中耳鼓室內外壓力不平衡，是高壓氧治療引發耳痛的直接原因[2],而高壓氧治療方式對病人造成的不同程度焦慮、緊張等心理壓力，又是誘發病人“心理生理反應機制[3]”，加劇病人耳痛的重要因素。研究結果顯示：臨床>17%的病人因耳痛程度劇烈無法完成高壓氧治療[4]。如何有效緩解高壓氧治療過程中病人耳痛癥狀，消除病人焦慮、緊張情緒，提高病人治療耐受力是高壓氧治療順利進行的重要保證。系統脫敏療法是行為治療的一項基本技術，它通過讓病人在放松狀態下逐步接近能引起焦慮、恐懼的客體或特定情景[5]，幫助病人逐漸減弱直至消除焦慮反應。系統脫敏療法具體步驟主要包括放松訓練、建立焦慮反應的等級序列及系統脫敏。本研究通過建立小劑量、慢速度的壓力等級梯度為耳痛病人加壓，以期逐漸提高病人身心承受力，有效緩解或消除病人治療中的焦慮情緒和耳痛癥狀，進而提高病人高壓氧治療依從性?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2018年3月，我科在清醒狀態下進行高壓氧治療并發中度耳痛的60例病人作為研究對象。納入標準：①成年病人自愿參加，未成年病人征得監護人同意后參加，并簽署知情同意書；②視覺模擬評分法(VAS)得分為4分～6分。排除標準：①智力障礙者；②近期患上呼吸道感染、鼻炎者。60例病人中男22例，女38例，年齡4歲～82歲(47.03±16.56)。將病人隨機分為試驗組和對照組，每組30例，兩組在性別、年齡、診斷、疾病療效、職業、婚姻狀況、文化程度、收入情況、自評經濟壓力及健康狀況、吸氧體位、是否首次高壓氧治療、高壓氧治療次數、高壓氧治療方案、上呼吸道感染狀況、調壓動作掌握情況、是否希望艙內陪護等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用個別分艙治療，實施常規治療干預。①升壓：關緊艙門，打開供氧閥，調節氧流量，電腦控制均速升壓，常規升壓時間15 min，升壓速率<0.01 MPa/min，必要時根據病人情況，酌情延長加壓時間，減慢加壓速率。②穩壓：病人先吸氧30 min，休息10 min后再次吸氧30 min，吸氧濃度100%。③減壓：電腦控制均速減壓，減壓時間25 min。治療時注意，對中度耳痛病人應常規暫停3 d～5 d后再行高壓氧治療，或根據病人需要于第2 天治療前10 min給予羥甲唑啉鼻腔噴霧噴雙側鼻腔，幫助調壓。如實施上述措施后病人依舊無法耐受高壓氧，則繼續暫停治療，或根據需要行鼓膜穿刺后，再行治療。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎上實施系統脫敏療法，即在穩壓階段依據壓力等級序列設定壓力：第1天加壓至表壓0.04 MPa，第2天加至表壓0.08 MPa，第3天加壓至表壓0.12 MPa。

1.3 評價指標

①比較兩組病人干預前、干預后第3天、高壓氧療程結束當天VAS得分及干預3次后耳痛發生情況：VAS作為疼痛評估方法在我國廣泛應用，其總分為0分～10分，病人根據自身疼痛程度在這0～10的11個數字中挑選一個數值代表疼痛程度，0分表示無痛；1分～3分表示有輕微疼痛，可以忍受；4分～6分表示疼痛并影響睡眠，但可以忍受，應予以處理；7分～10分表示強烈疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠[6]。②比較兩組病人干預前、第1次耳痛后、干預后第3天、高壓氧療程結束當天狀態特質焦慮量表(STAI)得分：采用由朱熊兆等翻譯修訂的量表進行測評，量表共40個項目，第1項～第20項為狀態焦慮量表(S-AI)，主要用于評定即刻或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張體驗或感受，也可用來評定應激情況下的狀態焦慮，其評定標準為：1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯。第21項～第40項為特質焦慮量表(T-AI)，用于評定經常的情緒感受，其評定標準為：1分為基本沒有，2分為有時有，3分為經常有，4分為總是如此。反向計分則按上述順序依次評為4分、3分、2分、1分[7]。③比較兩組病人干預開始至治療計劃完成前中斷治療時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人耳痛情況比較(見表1、表2)

表1 兩組病人耳痛程度比較 分

表2 兩組病人干預3次后耳痛發生情況比較 例

2.2 兩組病人焦慮狀況比較(見表3)

表3 兩組病人焦慮狀況比較 分

2.3 兩組病人治療中斷時間比較

試驗組30例全部按醫囑完成治療；對照組1例采用鼻腔噴霧完成治療，15例中斷3 d后完成治療，12例中斷1周后完成治療，2例中斷2周后完成治療。

3 討論

3.1 系統脫敏療法可改善病人治療中的耳痛癥狀,提高治療依從性

耳痛作為高壓氧治療的最主要并發癥狀，直接影響著病人治療依從性[8]。中度以上耳痛常表現為病人鼓膜壓榨、撕裂感，此刻如果行調壓動作(即捏鼻閉嘴鼓氣)，會導致氣體沖擊雙耳膜，加劇病人耳痛程度，從而使病人產生鼓膜破裂的不安心理[9]，造成治療中斷。少數病人暴力調壓，可能導致圓窗或前庭窗破裂，造成更為嚴重的內耳氣壓傷[10]。本研究發現：中度耳痛多發壓力段為0.04 MPa左右，故將0.04 MPa作為系統脫敏療法的初始壓力值，其后逐次加壓，且每次加壓值控制在0.04 MPa，其加壓速度與傳統方法相比較慢，病人適應時間相對延長，單位時間內因壓力變化造成的耳痛不適感較輕，有利于增強病人治療自信心及依從性。同時，研究中為防止第1次和第2次脫敏治療壓力不足，研究者與醫生協商，在制訂治療方案時將非急診病人治療時間相應延長，將急診病人治療方案調整為每日2次，第2次壓力遞增，保證了病人治療壓力的有效性。本研究試驗組30例病人通過第1次治療后，均主動接受后續治療。某些高壓氧治療療效顯著的病人，順利通過第1次治療后，求治欲增加；療效不明顯的病人，有感自己對治療的適應力，加之同伴效應[11]，也主動要求繼續治療，增強了醫患雙方信任度，提高了病人遵醫行為。

3.2 系統脫敏療法可消除病人治療中的焦慮心理

受高壓氧艙治療環境封閉、陌生，自身相關醫學知識缺乏、質疑療效及基礎精神狀況較差等因素影響，病人常會產生焦慮情緒，部分研究顯示首次治療的病人焦慮癥狀更為明顯[12]，嚴重者會出現幽閉恐懼癥[13]。梁云云等[14]研究顯示：高壓氧治療所致耳氣壓傷病人中，74%因精神因素所致。對此，部分學者提出：讓病人在艙內進行內、外景想象行為訓練，以改善病人焦慮[15]，但與國內外運用系統脫敏療法治療焦慮、恐懼癥的成熟經驗[16-17]相比，該法仍存在不足。鑒于此，本研究引入系統脫敏療法，運用其對抗條件原理，將病人暴露在具體場景中，為病人設置壓力梯度，同時為病人設置精神減壓階梯，結果顯示：病人耳痛癥狀好轉或消失，病人心理獲得滿足感，負性情緒緩解。同時，其法也可適用于幼兒、老人、行動不便病人的陪艙家屬，有利于提高病人家屬舒適度，進而提高家屬在陪艙過程中的病人照顧效果，間接提高病人治療依從性[18]及臨床治療效果。