病位病性辨證結合三伏灸貼治療支氣管哮喘的臨床研究*

劉亞祥，劉巨旗，毛 婭

（1．鳳翔縣醫院中醫科，寶雞 721400；2．延安市延長縣南河溝衛生院藥劑科，延安 717105；3．安康市中醫醫院呼吸內科，安康 725000）

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和可變性呼氣流量限制為特征的氣道高反應性疾病[1-2]。隨著工業化污染、生活方式、人群體質變化，該病的發病率逐年增高，且呈年輕化趨勢，嚴重影響人們的生存質量，給社會和家庭帶來巨大的負擔，因此廣受臨床關注[3]?，F代醫學在急性期給予抑制氣道炎癥、解除氣流受限、改善低氧血癥能夠明顯緩解癥狀，控制哮喘發病，但對非急性期的治療長期使用激素不良反應大，且費用昂貴。研究證實[4]，中醫內外結合治療支氣管哮喘具有獨特的優勢。冬病夏治三伏灸貼作為一種外治“發泡療法”，具有操作簡便、適應癥廣等特點，目前作為“治未病”思想達到“未病先防、既病防變”的目的[5]。病位病性辨證是筆者遵循劉寶厚教授[6]創立的“病位病性辨證”法，臨證時先定病位，后定病性，能提高辨證的準確性、規范性和可重復性。本研究通過觀察病位病性辨證配合三伏灸貼治療支氣管哮喘的臨床療效，深入探討病位病性辨證配合三伏灸貼對支氣管哮喘的重要性及意義，為今后臨床進一步推廣提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選180例支氣管哮喘患者均為2015年1月—2017年1月在鳳翔縣醫院內科門診就診患者，采用隨機數字表法把180例患者隨機分為治療組和對照組，各90例，研究中因病情惡化脫落9例，脫落率為5．0%，最終完成171例患者，治療組87例，對照組84例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表 1。本研究經本院倫理委員會批準（批號：201410-015）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2013年中華醫學會呼吸病學分會制定的《支氣管哮喘防治指南》[7]制定。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中哮病外寒內飲證。

1.3 納入標準 1）符合中、西醫診斷標準。2）輕度或中度或重度持續患者。3）年齡18～54歲，男女不限。4）自愿簽署知情同意書患者。5）同意按照本次研究要求執行者。

1.4 排除標準 1）合并其他慢性胸肺病變、腦血管、血液系統及肝腎疾病、精神病患者。2）對已知藥物成分過敏或者耐受者。3）伴有急性呼吸道感染、結核病患者或免疫系統疾病的患者。4）近1個月內參加過其他藥物臨床試驗的患者。5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法 2組一般治療均參考2013年中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國支氣管哮喘防治指南》[7]中治療原則，2組均治療1個三伏周期。

1.5.1 對照組 給予沙美特羅替卡松粉吸入劑（葛蘭素史克制藥有限公司生產，批號：YJ0138，規格：每吸含50 μg沙美特羅及100 μg丙酸氟替卡松），每次1吸，每日2次，有感染征象則選用合適的抗生素治療。

1.5.2 治療組

1.5.2.1 三伏灸貼 1）藥物組成：由白芥子、甘遂、細辛、延胡索、防風、白芷、炙麻黃按 2．1∶1．2∶1．5∶3∶1∶1∶1．5比例研末姜汁調，貼敷于肺俞（雙側）、膈俞（雙側）、定喘（雙側）、腎俞（雙側）、足三里（雙側）、大椎、天突、膻中。2）貼敷時間：農歷“三伏”頭伏、二伏、三伏的第1天各貼1次，共3次，每次貼敷2～6 h（依據患者耐受程度調整），不敏感者可適當延長，但不宜超過12 h。

1.5.2.2 病位病性辨證 小青龍湯加味方藥組成：麻黃 12 g，桂枝 15 g，白僵蠶 15 g，地龍 15 g，白芍15g，細辛 6g，甘草 6g，干姜 6g，五味子 6g，半夏 9g，柴胡15g，黃芩10g，每日1劑，早晚各200mL溫服。

1.6 觀察指標及療效標準

1.6.1 觀察指標

1.6.1.1 中醫癥狀指標 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中“哮病癥狀分級量化表”制定評分標準。將喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶等主要癥狀按照無（0分）、輕（1分）、中（3分）、重（5分）分為4個級別，比較哮喘患者治療前后積分變化。

1.6.1.2 生存質量 參考《成人哮喘生存質量評分表》[9]。包括活動受限、哮喘癥狀、心理功能狀況、對刺激原的反應及對自我健康的關心5個維度，分為7個等級，1分最差，7分最好，分值越高則說明生存質量越好。

1.6.1.3 肺功能 肺功能測定所有受試者治療前以及每年貼敷結束后分別測定肺功能 [第1秒用力呼吸容積（FEV1），FEV1/用力肺活量（FVC），最大呼氣容量（PEF）]。

1.6.1.4 炎性指標 分別于治療前后對171例患者采集其清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，用移液器吸取上層血清，-80℃保存備用。采用雙抗酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清免疫球蛋白（IgE）以及血清干擾素-γ（IFN-γ）水平，試劑盒由上海常斤生物科技有限公司提供，批號均為20150315。以上操作均由專業工作人員按試劑盒說明書嚴格執行，并實時記錄檢測數據。

1.6.2 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中療效標準，總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總例數×100%。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20．0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（s）表示，數據符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；計數資料用構成比或率表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后在喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶方面均降低（P＜0．05）；治療后治療組在喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶方面均低于對照組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

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2.2 兩組治療前后生存質量評分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后在活動受限、哮喘癥狀、心理功能狀況、對刺激原的反應及對自我健康的關心方面均降低（P＜0．05）；治療后治療組在活動受限、哮喘癥狀及對自我健康的關心方面均低于對照組（P＜0．05），在心理功能狀況、對刺激原的反應方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表 3。

2.3 兩組治療前后肺功能評分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后肺功能均改善（P＜0．05）；治療后治療組在FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于對照組（P＜0．05），見表 4。

2.4 兩組治療前后血清炎性指標表達比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后IL-4、TNF-α、IgE均降低（P＜0．05），INF-γ 升高（P＜0．05）；治療后治療組在 IL-4、TNF-α、IgE 低于對照組 （P＜0．05），在INF-γ表達方面比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表5。

表3 兩組治療前后生存質量評分比較Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

表3 兩組治療前后生存質量評分比較Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

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表4 兩組患者治療前后肺功能評分比較（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

表4 兩組患者治療前后肺功能評分比較（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

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表5 兩組治療前后血清炎性指標表達比較（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

表5 兩組治療前后血清炎性指標表達比較（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

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2.5 兩組治療后臨床療效比較 治療組總有效率為93．1%，對照組為84．5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表 6。

表6 兩組臨床療效比較Tab.6 Comparison of clinical efficacy between two groups 例（%）

3 討論

支氣管哮喘被認為是現階段對公共健康具有重大威脅的慢性肺部疾病[10]，也是引起全球慢性病發病和死亡的主要誘因[11]。研究證實，慢性氣道炎癥是導致支氣管哮喘發作的主要因素之一[12]。因此，減輕支氣管哮喘患者的臨床癥狀和改善支氣管哮喘患者的炎癥反應是治療支氣管哮喘的核心問題[13]。糖皮質激素在抑制炎癥反應、改善通氣方面優勢突出，但糖皮質激素的劑量很難控制，應用低劑量的糖皮質激素不能達到控制支氣管哮喘的目的，而應用大劑量糖皮質激素隨之而來的是嚴重的不良反應，且隨著病情進行性進展，長期使用糖皮質激素，后期嚴重影響患者的生存質量[14-15]。因此，探索一種有效、可靠、安全的治療措施迫在眉睫。

早在《醫學源流論》曰：“湯藥不足盡病，用膏帖之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力?！币虼送庵畏ǘ∠闹稳N是基于中醫學“天人合一”的整體觀和“未病先防”的疾病預防觀，在運用五行生克制化和經絡調節等治法相結合，通過藥物、穴位、刺激量在夏季陽氣旺盛之時，藥物的經皮吸收刺激局部經絡穴位，激發人體正氣從而起到對冬季易發疾病的防治作用[16-17]。本研究中所選中藥白芥子利氣豁痰，溫肺散寒，朱丹溪言：“皮里膜外，非白芥子莫能達?！奔毿领铒L散寒，溫肺化飲。甘遂味苦氣寒，苦性泄，寒勝熱，直達水熱所結之處，有驅逐水飲、散結消腫之功，乃泄水之圣藥。延胡索活血行氣，宣通肺氣，肺氣調暢則咳喘自平；防風解表祛風，勝濕止痛，通治一切風邪。白芷祛風，燥濕，消腫，止痛。炙麻黃發汗散寒而解，又可散風透疹。生姜溫中發汗，解表止咳。綜上，冬病夏治穴位敷貼法可通過激發陽氣達到最大程度提升正氣的作用，從而通過溫陽化飲清除哮病“夙根”，通過補充脾、肺、腎三臟之氣使得喘證病因得消。所選主要肺俞穴和腎俞穴均隸屬于足太陽膀胱經，肺俞穴在第三胸椎棘突旁開1．5寸（同身寸，下同）處，雙側各一穴，能夠調理肺氣、補虛泄實。研究證實，肺俞穴可顯著提升肺功能，對呼吸系統疾病有著很好的療效[18]。腎俞穴在第二腰椎棘突旁開1．5寸處，腎中精氣充足是生成腎陰腎陽物質的前提，腎俞是腎中經氣輸注的部位，腎中精氣充足，人體氣血興旺，從而溫煦肺臟陽氣。所選取三伏天為最佳治療時間，基于“三伏天”是一年中陽氣最旺的時間，此時借助外界充盛的陽氣，疏通經絡氣血，使腠理開泄，使藥物易于直達病所化散伏留在體內的痰飲陰邪，振奮人體陽氣，最大限度以陽克寒，驅散體內痰濕陰邪，將“冬病”夙根消除在萌芽狀態。因此，冬病夏治穴位貼敷中的經穴刺激不僅僅是藥物和穴位作用的簡單相加，更是在整體良性調整的前提下使治療作用呈幾何式放大。研究證實冬病夏治通過藥物刺激皮膚的各種感受器將沖動傳到大腦皮質形成新的興奮灶，改變丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的機能狀態，轉而通過神經、體液、內分泌的調節來發揮抑制哮喘的作用[19]。

“病位病性辨證”法在理論上是“由博返約”，在臨床應用中先辨病位，再辨病性，以病位與病性相參以辨證[20]。本研究支氣管哮喘中醫證候本證病位在肺、脾、腎，病性為痰飲、風寒，因此解表散寒、溫肺化飲為治療大法，方選《傷寒論》治療寒飲咳喘名方小青龍湯加減，主要病機為表寒外束，水飲內阻，寒、飲均屬于陰邪，故表里均是陰勝于陽。方中麻黃發汗解表，宣肺平喘，兼以利水配桂枝增強通陽散寒之效；細辛具有溫散三焦水寒之邪；干姜配伍半夏，治心下水氣，白芍柔肝斂陰，五味子酸甘護陰，使全方溫散寒飲而不傷正氣；白僵蠶祛風止痛，化痰散結，地龍平喘通絡，兩者血肉有形之品相配伍，增強平喘散結之功效，柴胡、黃芩相配伍，疏肝理氣，增強少陽樞機之功效?，F代藥理研究證實，小青龍湯既可外解表寒，又能溫通三焦，有治上中下三焦寒飲之功效，具有抗過敏、松弛平滑肌和抗膽堿能神經等多種作用[21]。

本研究結果顯示治療組在癥狀改善、肺功能、生存質量、炎性指標降低方面均優于對照組，表明中藥內服配合三伏貼可減輕支氣管哮喘患者臨床癥狀，改善患者的肺功能，降低哮喘發作的次數，提高臨床療效，且安全性高，無嚴重不良反應事件。其可能機制為病位病性辨證結合三伏灸貼能夠有效降低 IL-4、TNF-α、IgE 表達，提高 INF-γ含量，控制炎癥反應，減輕由變態炎癥反應所導致的臨床癥狀，調控機體細胞因子的分泌，改善免疫功能，從而達到防治支氣管哮喘的作用，具有較高的臨床應用價值。