大劑量美托洛爾對慢性充血性心力衰竭患者心臟功能的影響

鄧 利

成都新都西橋醫院內科，四川省成都市 610500

慢性充血性心力衰竭在臨床上具有較高的發病率，且其具有較高的病死率，其屬于各種心臟疾病發展到嚴重階段的綜合征[1]。慢性充血性心力衰竭的發生會導致患者出現呼吸困難、乏力、急性肺水腫、體液潴留以及下肢水腫等多種臨床癥狀，對患者自身的生命健康產生嚴重威脅[2]。臨床上對心血管疾病開展治療時，β受體阻滯劑的應用較為普遍，其在治療高血壓、冠心病和某些快速型心律失常疾病中的臨床療效已經得到臨床證實。由于β受體阻滯劑具備著變力作用以及負性變時作用，因此研究者曾認為β受體阻滯劑不可用于心力衰竭進行治療，隨著研究的不斷深入，有學者通過研究發現對于心力衰竭應用β受體阻滯劑進行治療是安全可靠的[3]。但通過前人研究報道可知，在對心力衰竭開展治療時，β受體阻滯劑劑量的差異可對藥物治療效果產生一定程度的影響[4]。本研究選取慢性充血性心力衰竭患者50例，探討大劑量美托洛爾對慢性充血性心力衰竭患者心臟功能的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年1月我院收治的50例慢性充血性心力衰竭患者為研究對象。納入標準：(1)符合WHO制定的慢性充血性心力衰竭相關診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)竇性心律；(4)入組前6個月內無β受體阻滯劑治療史；(5)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；(6)對本次研究內容知情并同意。排除標準：(1)先天性心臟病及心瓣膜病者；(2)阻塞性肺疾病者；(3)合并無法控制的心律失常者；(4)妊娠期及哺乳期女性；(4)肝腎功能不全者及合并嚴重感染者。50例患者中28例接受大劑量美托洛爾治療(大劑量組)，其中男17例，女11例，年齡45～78歲，平均年齡(70.1±6.5)歲，病程1～4年，平均病程(2.9±1.7)年；22例接受小劑量美托洛爾治療(小劑量組)，其中男15例，女7例，年齡40～79歲，平均年齡(69.8±9.4)歲，病程11個月～5年，平均病程(3.1±1.9)年。比較兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料，組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均常規治療，包括強心、利尿、擴血管治療。強心治療藥物為地高辛，1次/d，0.125～0.5mg/次；利尿藥為呋塞米，初始劑量為20mg，逐漸增量至100mg；擴血管藥物為硝酸酯類藥物。在常規治療基礎上兩組患者均給予美托洛爾(酒石酸美托洛爾片，規格25mg，阿斯康制藥有限公司，國藥準字H32025391)：小劑量組初始劑量6.25mg/次，2次/d，治療初期每15d劑量增加1次，最大劑量為50mg/d，維持劑量12.5～25.0mg/d；大劑量組最大劑量100mg/d，維持劑量為50～75mg/d。治療過程中加強心電圖檢查，若患者發生竇性心動過緩、房室傳導阻滯等情況，則需將藥物劑量減少，每隔2d減少原劑量的20%，直到不良反應消失。

1.3 觀察指標 (1)臨床治療效果。判斷標準：顯效：治療后慢性充血性心力衰竭臨床癥狀得到顯著減輕，同時心功能改善≥2級；有效：治療后慢性充血性心力衰竭臨床癥狀得到減輕，同時心功能改善為1級；無效：治療后慢性充血性心力衰竭臨床癥狀無任何改善，甚至出現加重。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100.00%。(2)心功能。心功能指標主要包括：心臟指數(CI)、心輸出量(CO)和左心做功(LCW)。(3)不良反應發生情況。

2 結果

2.1 臨床療效比較 大劑量組治療總有效率為89.29%，小劑量組治療總有效率為77.27%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療有效率比較〔n(%)〕

注：*與小劑量組比較，χ2=5.188，P<0.05。

2.2 心功能指標比較 治療前兩組患者CI、CO和LCW心功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均改善且大劑量組患者CI、CO和LCW顯著優于小劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后心功能指標比較

2.3 不良反應發生率比較 大劑量組發生低血壓3例、心動過緩2例，不良反應發生率17.86%，小劑量組發生低血壓2例、心動過緩1例，不良反應發生率為13.64%，大劑量組略高于小劑量組，差異無統計學意義(χ2=0.004，P>0.05)。

3 討論

β受體阻滯劑類藥物美托洛爾，可對患者機體心臟所存在的β1受體發揮選擇作用[5]。β受體阻滯劑在與受體進行結合時與兒茶酚胺競爭，可使兒茶酚胺對交感神經所產生的興奮作用得到有效阻斷，使患者機體血管與左心室所具備功能以及所出現的重構現象得到改善。慢性充血性心力衰竭患者心肌β受體密度降低，心肌收縮力減弱，而β受體阻滯劑可使患者心肌β受體水平提升，由此使患者機體心肌對內源性兒茶酚胺所表現出的反應得到恢復，使心肌所具備的收縮能力得到改善。同時，β受體阻滯劑可對心肌產生負性變力作用，使機體心肌氧耗量降低，由此對心臟起到保護作用。β受體阻滯劑所具備的負性肌力作用可延緩竇房結、房室結傳導，從而降低心率，延長舒張期，增加左心室充盈時間，提高CO濃度效。與此同時，研究顯示β受體阻滯劑可有效抑制過度激活的腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)，進而降低血壓，減輕心臟負荷[6]。

以美托洛爾為代表的β受體阻滯劑用于臨床治療心力衰竭的效果已得到廣泛認可，但目前對于使用的最佳劑量仍然缺乏有力和可靠的證據，同時患者對不同劑量的反應和耐受性也缺乏臨床報告，僅指出“個體化用藥應以能夠耐受的最大劑量為目標”。在本研究中，筆者探討了不同劑量的美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床效果，同時考察了患者心功能指標和不良反應發生率。結果顯示，大劑量組臨床治療總有效率(89.29%)顯著高于小劑量組(77.27%)，同時大劑量組患者CI、CO、LCW等心功能指標均明顯增強且顯著高于小劑量組(P<0.05)。心臟指數是指每平方米體表面積計算的心排出量，當機體發生心律失常、心源性休克、灌流不足、晚期膿毒癥等情況時，則會導致心臟指數降低[7]；左心做功代表心肌所具備的收縮性，其屬于機體心肌纖維所具備的固定性質，其不會受到機體心肌纖維長度以及前負荷的影響。本研究結果提示大劑量美托洛爾治療充血性心力衰竭效果理想，改善患者心功能明顯。分析原因，筆者認為可能是由于在一定范圍內隨著美托洛爾劑量的增加，患者血藥濃度升高，對β1受體的阻滯作用更強。與此同時，臨床應用β受體阻滯劑需要綜合考慮藥物自身的風險，一般認為較大劑量美托洛爾可能導致心血管、消化以及神經系統并發癥，本研究中未發現，大劑量組中出現低血壓3例、心動過緩2例，小劑量組中出現低血壓2例、心動過緩1例，不良反應發生率大劑量組略高于小劑量組(P>0.05)，提示大劑量美托洛爾具備一定的安全性，但仍需要進行大樣本量的長期研究。

總的說來，針對心力衰竭使用大劑量β受體阻滯劑可使患者獲益最大，目前尚無足夠研究來進行證實，因此在開展心力衰竭治療時，仍然建議根據患者自身情況來確定劑量。通過本次研究也可知，只要按照由小到大的劑量實施個體化給藥，同時對其他治療藥物的劑量進行控制，則可在取得理想治療效果的同時保障用藥的安全性。